Артериальная гипертензия малого круга при ТЭЛА - диагностика, лечение

В широком смысле слова эмболией легочной артерии называют закупорку артерий малого круга кровообращения тромбом, мигрирующим из венозной системы, правого предсердия или правого желудочка. Но эмболия легочной артерии может возникать и вследствие закупорки ее воздухом, каплями жира, фрагментами костного мозга, неоплазматическими клетками, паразитами, инородным материалом (катетерами и др.). В узком смысле слова эмболией легочной артерии называют тромбоэмболию легочной артерии.

Тромбоэмболия легочной артерии диагностируется только у 30 % больных и не всегда учитывается при статистической обработке клинических данных.

Тромбоэмболия легочной артерии в 80-90 % случаев возникает из вен нижних конечностей и малого таза. Гораздо реже эмболия развивается из системы верхней полой вены и правых полостей сердца. Причем в большинстве случаев воспалительная реакция в стенке вены либо отсутствует, либо выражена незначительно, т.е. тромбоэмболия легочной артерии чаще возникает при флеботромбозах, так как тромб обычно хуже фиксирован к стенкам вены, чем при тромбофлебите. Левая бедренная вена чаще подвергается тромбозу, чем правая.

Причинами этого являются перекрещивание вены и артерии на левой стороне и давление, которое оказывает на вену бедренная артерия.

Лечение ТЭЛА

Тромбоз вен бедра развивается как осложнение после оперативных вмешательств, при заболеваниях сердца, легких, крупных сосудов и почек, при опухолях в тазовой области, болезнях крови, ожогах, применении диуретиков. После операции тромбоэмболия легочной артерии возникает у 2,5 % всех оперированных. Причем часто процесс тромбообразования начинается уже на операционном столе, особенно при использовании миорелаксантов.

В зависимости от объема выключенного артериального русла различают малую (25 %), субмассивную (50 %) и массивную (75 %) эмболию легочной артерии. Патофизиологические изменения связаны не только с закупоркой артерии малого круга кровообращения, но и с генерализованным спазмом сосудов. Это приводит к значительному повышению давления в легочной артерии, что в свою очередь увеличивает нагрузку на правый желудочек и в ряде случаев вызывает его острую недостаточность.

Клиническая картина и диагностика ТЭЛА. Зависят от степени обтурации артериального русла малого круга кровообращения. При закупорке мелких ветвей легочной артерии симптомы могут отсутствовать. При массивных эмболиях быстро развивается острая легочно-сердечная недостаточность, которая приводит больного к смерти. Диагностика базируется на выявлении следующих синдромов:
- острой дыхательной недостаточности (внезапно появляющаяся одышка, цианоз видимых слизистых оболочек и кожных покровов);
- острой сердечной недостаточности (тахикардия, набухание шейных вен и печени, положительный венный пульс, патологический III тон; на ЭКГ -признаки перегрузки правых отделов сердца; смещение переходной зоны влево; появление синдрома Q3—S1, блокада правой ножки пучка Гиса, P-pulmonale во II, III и aVF-отведениях, элевация сегмента S-T с инверсией зубца Т в III, aVF и V[. 2-отведениях);
- острой сосудистой недостаточности (падение АД в большом круге приводит к коллапсу);
- острой коронарной недостаточности (гипоксемия, снижение АД в большом круге кровообращения и резкое повышение АД в легочной артерии);
- болевого (боль в грудной клетке без четкой локализации).

Лечение ТЭЛА

Спустя сутки-двое после эмболии повышается температура тела и появляется легочно-плевральный синдром. Инфаркт легкого развивается у 10-25 % больных с тромбоэмболией легочной артерии. Если васкуляризация легочной ткани через бронхолегочные анастомозы достаточна, то инфаркт легкого не возникает. В таких случаях нет и кровохарканья. При рентгенографии легкого можно обнаружить обеднение сосудистого рисунка (симптом Вестермарка), дисковидные ателектазы, высокое стояние диафрагмы на стороне поражения, признаки инфарктной пневмонии - негомогенность тени и плевральный выпот.

При радиоизотопном сканировании легких выявляются зоны, в которых отсутствуют или ослаблена радиоактивность. При селективной ангиопульмонографии обнаруживаются дефекты наполнения и ампутация сосудов.

Лечение гипертензии малого круга при ТЭЛА

Неотложная терапия на догоспитальном этапе состоит в ликвидации наиболее опасных для жизни синдромов и обычно определяет прогноз. При выраженной дыхательной недостаточности необходимо интубировать больного и проводить искусственную вентиляцию легких. В случае возникновения фибрилляции желудочков производится дефибрилляция, а при асистолии - закрытый массаж сердца и электрокардиостимуляция.

При подозрении на тромбоэмболию легочной артерии нужно немедленно ввести внутривенно 10 000-15 000 ЕД гепарина, который сразу подавляет процесс свертывания крови и снимает спазм легочной артерии. Эффективность лечения повышается при введении наряду с гепарином препаратов низкомолекулярного декстрана (реополиглюкин, реомакродекс), снижающих адгезивно-агрегационную активность крови.

Кроме того, препараты низкомолекулярного декстрана увеличивают объем циркулирующей жидкости и вызывают подъем АД. Это, с одной стороны, полезно при шоке, а с другой - повышает нагрузку на правый желудочек. Обезболивание производится с помощью 1%-ного раствора морфина гидрохлорида (1 мл), или 0,005%-ного раствора фентанила (1-2 мл), или 50%-ного раствора анальгина (2-4 мл), или 2 %-ного раствора промедола (1-2 мл).

Лечение ТЭЛА

Лечение в стационаре предусматривает лизис или удаление тромба из легочной артерии, предупреждение образования оппозиционного тромба, расширение коллатералей в малом круге кровообращения, а также симптоматическое лечение, направленное на уменьшение нарушений кровообращения и дыхания.

Тромболитическая терапия проводится в случаях, если от момента тромбоэмболии прошло не более 6 ч и нет противопоказаний. Для лизиса тромба используются препараты, обладающие непосредственным литическим действием, активаторы эндогенного фибринолиза, препараты стрептокиназы (стрептаза, стрептокиназа, стрептодеказа, урокиназа, авелизин).

Стрептокиназа благодаря низкой относительной молекулярной массе вызывает разрушение тромба как путем экзотромболизиса (растворение тромба снаружи), так и эндотромболизиса, связанного с проникновением ее внутрь тромба. В результате этого в течение нескольких часов может наступить заметное улучшение состояния больного, а спустя 24-48 ч и полный лизис тромба.

Противопоказаниями к тромболитической терапии являются: период послехирургических вмешательств (7-10 дней), исключая малотравматические операции; артериальная гипертония более 180/100 мм рт. ст.; острый цереброваскулярный процесс (2 месяца); острые желудочно-кишечные и урогенитальные кровотечения; геморрагические диатезы; тяжелая почечно-печеночная недостаточность; беременность и 10 дней послеродового периода.

Лечение ТЭЛА

После окончания лечения тромболитиками в первые 12 ч больному назначают 10 000 ЕД гепарина, а затем 30 000-60 000 ЕД в сутки под контролем тромбинового времени.

За два дня до отмены гепарина назначают непрямые антикоагулянты: финилин, неодикумарин, синкумар. Они предупреждают оппозиционное развитие тромбов в эмболизированном русле легкого, препятствуют возникновению других венозных тромбов и их увеличению.

Если больного не удается вывести из шока в течение 2 ч, то можно (при наличии условий) попытаться удалить тромб оперативным путем. Однако высокая смертность (40-80 %) заставляет с осторожностью отбирать больных для операции.

Больным с тромбоэмболией легочной артерии следует проводить инсуфляцию кислорода (через носовой катетер) и полисиндромную лекарственную терапию, включающую эуфиллин, нифедипин, панангин, витамины группы В, гидрокортизон (при шоке), антибиотики парентерально и ингаляционным способом (при угрозе развития инфаркт-пневмонии). Все лекарственные препараты вводятся внутривенно, чаще капельно на основе реополиглюкина или глюкозоновокаиновой смеси.

Кроме эмболии легочной артерии, к внезапному и значительному повышению АД в малом круге кровообращения могут приводить вентильный пневмоторакс массивный ателектаз легкого, астматический статус и распространенная пневмония.

- Читать далее "Артериальная гипертензия малого круга при подостром легочном сердце - диагностика, лечение"

Оглавление темы "Лечение артериальной гипертензии":
  1. Тяжелое течение артериальной гипертензии - гипертонические кризы
  2. Диагностика артериальной гипертензии - суточное мониторирование АД
  3. Лечение артериальной гипертензии у женщин в период климакса и менопаузы - рекомендации
  4. Лечение артериальной гипертензии с цереброваскулярными проявлениями (инсульте) - рекомендации
  5. Лечение артериальной гипертензии у больных метаболическим синдромом, сахарным диабетом - рекомендации
  6. Лечение артериальной гипертензии при гипертрофии левого желудочка - рекомендации
  7. Особенности лечения артериальной гипертензии при сердечной недостаточности, аденоме простаты, алкоголизме
  8. Лечения артериальной гипертензии с гипертензией в большом и малом круге
  9. Артериальная гипертензия малого круга при ТЭЛА - диагностика, лечение
  10. Артериальная гипертензия малого круга при подостром легочном сердце - диагностика, лечение

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: