Антикоагулянтная терапия гепарином тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)

Комплекс гепарин-антитромбин III инактивирует тромбин и в меньшей степени активированные факторы IX и X. Эффект гепарина при ТЭЛА объясняется предотвращением дальнейшего образования фибрина под действием тромбина, что позволяет эндогенной фибринолитической системе растворить имеющийся тромб. Для достижения адекватной плазменной концентрации препарата НФГ следует назначить как можно раньше.

Благодаря этому и последующему назначению оральных антикоагулянтов риск рецидивирования венозного тромбоэмболизма и смерти заметно снижается. Для достижения адекватной антикоагуляции лечение НФГ принято начинать с болюсного введения препарата с последующей в/в инфузией. Если до начала антикоагулянтной терапии показатель АЧТВ оказывается увеличенным, следует подумать о наличии антифосфолипидных антител, которые оказывают протромботическое действие (в такой ситуации целесообразно скорее прямое мониторирование антикоагулянтного действия гепарина, а не динамическое наблюдение за показателем АЧТВ). Изредка благодаря наличию дефицита антитромбина III наблюдается истинная резистентность к гепарину.

Проблема, связанная с лечением НФГ, заключается в непредсказуемости его эффекта, что обусловлено связыванием препарата с белками плазмы крови и эндотелия независимо от массы тела. Поэтому для контроля эффективности действия НФГ каждые 4-6 часов и после каждого изменения вводимой дозы необходимо контролировать АЧТВ, величину которого следует поддерживать на уровне, в 1,5-2,5 раза превышающем средние нормальные величины.

Одновременно с началом введения НФГ необходимо назначить терапию оральным антикоагулянтом; при этом прекращать введение гепарина следует, когда величина MHO, измеренная в течение 2 дней подряд, будет удерживаться выше 2,0. Серьезные осложнения терапии гепарином наблюдаются менее чем у 5% пациентов, причем геморрагические события наблюдаются в тех случаях, когда у пациента уже имеется геморрагический диатез или такие патологические состояния, как активная или недавно перенесенная язвенная болезнь, варикозно-расширенные вены пищевода, ангиодисплазия, а также если препарат назначается вскоре после хирургического вмешательства, на фоне тяжелой АГ или после перенесенного геморрагического инсульта.

Длительная (более 2 мес.) гепаринотерапия ассоциирована с риском развития остеопороза и экзантем; также может отмечаться развитие гиперчувствительности. В течение первых нескольких дней лечения вследствие прямого действия на тромбоциты может наблюдаться легкая гепарин-индуцированная тромбоцитопения; однако в тяжелых случаях, когда число тромбоцитов снижается до уровня <100*109/л, что обусловлено образованием антитромбоцитарных антител после 5-7-го дня лечения, терапию НФГ следует прекратить и назначить прямой ингибитор тромбина (гирудин или бивалирудин), поскольку в таких случаях имеется существенный риск развития тромботических осложнений.

Такая гепарин-индуцированная тромбоцитопения со склонностью к тромбозам очень опасна, в связи с чем потенциальное действие гепарина на тромбоциты необходимо регулярно контролировать и при снижении их числа препарат нужно немедленно отменить. Прямые ингибиторы тромбина, такие как гирудин или лепирудин (рекомбинантный гирудин), представляют собой белки, которые сильнее, чем более крупномолекулярный комплекс гепарин-антитромбин III, препятствуют отложению фибрина внутри тромба, что позволяет более эффективно подавить процесс развития тромба.

Они имеют короткий период полувыведения (менее 2 ч), однако их действие можно также мониторировать, наблюдая за динамикой АЧТВ.

Недавно появились новые антикоагулянты, которые применяются в остром периоде лечения, нашедшие отражение в Европейских рекомендациях по диагностике и лечению ТЭЛА 2014 г..

Регулирование дозы низкомолекулярного гепарина

Низкомолекулярный гепарин в лечении ТЭЛА

Лечение НМГ стало методом выбора при венозном тромбоэмболизме. НМГ синтезируется путем деполимеризации НФГ, что приводит к образованию мелких молекул, способных ингибировать активированный фактор X (в большей степени, чем тромбин - активированный фактор II). Поскольку препараты этой группы обладают более продолжительным периодом полувыведения и меньшей способностью к связыванию, эффект введенной подкожно дозы антикоагулянта предсказуем.

Так как показатель АЧТВ отражает антитромбиновую активность, то эффективность действия НМГ при необходимости можно оценить, только определив его анти-Ха-активность. Подкожное введение препарата не требует столь тщательного лабораторного контроля, а сам препарат может назначаться 1 или 2 раза в сутки (в зависимости от конкретно применяющегося НМГ). При этом по своей эффективности при ГВТ и ТЭЛА средства этой группы не уступают НФГ. Тем не менее, роль НМГ в лечении пациентов с массивной ТЭЛА менее изучена.

Применение НМГ может быть проблематичным, и их следует назначать с осторожностью у пациентов с почечной недостаточностью. При лечении пациентов с тяжелой почечной дисфункцией (клиренс креатинина <30 мл/ мин) в качестве начальной антикоагулянтной терапии следует отдавать предпочтение в/в введению НФГ, который не выводится почками. Кроме того, лечение НФГ может быть предпочтительнее у пациентов с высоким риском кровотечения, так как антикоагулянтное действие препарата может быть быстро прекращено.

Эффективность методов лечения ТЭЛА
Клинические рекомендации по диагностике и лечению ТЭЛА: острый период без шока и гипотензии (умеренный/низкий риск).
Европейское общество кардиологов (2014)

- Читать далее "Тромболитическая терапия при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)"

Оглавление темы "Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)":
  1. Методы диагностики глубокого венозного тромбоза (ГВТ)
  2. Клиника тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
  3. Методы диагностики тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
  4. Алгоритм диагностики ТЭЛА высокого и невысокого риска - схемы
  5. Принципы лечения тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
  6. Антикоагулянтная терапия гепарином тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
  7. Тромболитическая терапия при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
  8. Легочная тромбэмболэктомия при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
  9. Антикоагулянты (варфарин) после тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
  10. Кава-фильтры после тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: