Желудочковая тахикардия при инфаркте миокарда

Неустойчивая желудочковая тахиркардия (ЖТ) (3 и более последовательных комплексов желудочкового происхождения, следующих с частотой >120 уд./мин и длящихся менее 30 с) регистрируется примерно у 7% пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМ пST).

Если такая аритмия наблюдается у пациента с ранее перенесенным инфарктом или имеет слишком высокую частоту, она может служить маркером неблагоприятного прогноза. В большинстве случаев аритмия протекает бессимптомно и назначения антиаритмических средств (за исключением БАБ) следует избегать.

Как и при других неустойчивых периинфарктных аритмиях, терапевтические усилия должны быть направлены на контроль боли, лечение продолжающейся ишемии миокарда, сердечной недостаточности и коррекцию электролитных нарушений. Если эпизоды неустойчивой ЖТ повторяются часто, являются относительно длительными или сопровождаются характерной симптоматикой и не уступают вышеописанным лечебным мероприятиям, введению БАБ или магнезии, то при условии нормальной продолжительности корригированного интервала QT можно рассмотреть вопрос о назначении амиодарона.

Устойчивая желудочковая тахиркардия (ЖТ) (длящаяся более 30 с) встречается реже - примерно у 2% пациентов с ИМ пST Развитие устойчивой ЖТ ассоциировано с выраженной желудочковой дисфункцией и рецидивирующей ишемией миокарда и, таким образом, служит маркером высокого риска смерти на стационарном этапе.

Для мономорфной желудочковой тахиркардии (ЖТ) характерно наличие тахикардии с широкими комплексами QRS одинаковой формы, следующими в правильном ритме с частотой более 120 уд./мин. Полиморфная ЖТ проявляется тахикардией с широкими комплексами QRS, имеющими меняющуюся морфологию. У пациентов, перенесших ИМ, устойчивая ЖТ ведет к нескольким неблагоприятным последствиям:
• артериальной гипотензии и сердечной недостаточности, если частота ритма желудочков высока, а их функция существенно снижена;
• увеличению зоны ишемии или инфаркта вследствие повышения потребности миокарда в кислороде;
• прогрессированию электрической нестабильности (усугубляемому вышеуказанными механизмами), что способствует развитию ФЖ.

ЭКГ при желудочковой тахикардии
ЭКГ при желудочковой тахикардии

Таким образом, развитие устойчивой желудочковой тахиркардии (ЖТ) является неотложной медицинской ситуацией. Выбор метода лечения зависит от выраженности нарушения гемодинамики и причины.

• Если систолическое АД < 90 мм рт.ст. или в тех случаях, когда аритмия сопровождается болью в грудной клетке, симптомами острой сердечной недостаточности или нарушениями сознания, методом выбора является электрокардиоверсия. Если при появлении желудочковой тахиркардии (ЖТ) пациент потерял сознание, кардиоверсию необходимо выполнить в экстренном порядке. Если пациент остается в сознании, с целью седации перед выполнением кардиоверсии, несмотря на нарушение гемодинамики, в/в вводят 2-10 мг мидазолама.

• Если субстратом для рефрактерной к лечению желудочковой тахиркардии (ЖТ) служит ишемия миокарда, следует рассмотреть вопрос о начале внутриаортальной контрпульсации и выполнении экстренной реваскуляризации.

• Если систолическое АД >90 мм рт.ст., состояние пациента относительно стабильное и у него отсутствуют признаки нарушения перфузии, начальным методом лечения должно быть в/в введение амиодарона (300 мг в течение 1 ч с последующей инфузией 900 мг в течение 24 ч). Если при этом желудочковая тахиркардия (ЖТ) персистирует, а гемодинамические параметры пациента ухудшаются, следует выполнить экстренную электрокардиоверсию.

• «Пируэтная тахикардия» (torsade de pointes), основной причиной которой является удлинение интервала QT, требует прежде всего коррекции причины (например, токсического действия препаратов или гипокалиемии), а также в/в введения магнезии. При рефрактерности к лечению необходимо рассмотреть вопрос о проведении временной ЭКС через ПП или ПЖ с целью навязать ритм с частотой более 90 уд./мин.

• Временная учащающая ЭКС может также оказаться эффективной для купирования эпизодов рефрактерной желудочковой тахиркардии (ЖТ). Стимулирующий электрод следует провести в ПЖ. При развитии ЖТ в течение 10 с проводится ЭКС с частотой, на 20% превышающей частоту ритма желудочков при ЖТ, после чего стимуляция резко прекращается. Если лечение методом ЭКС было эффективным, наблюдается восстановление синусового ритма.

Затем следует проконтролировать ЭКГ и при наличии удлиненного интервала QT необходимо продолжить ЭКС. Учащающая стимуляция может вызвать развитие ЖТ с более частым ритмом желудочков или даже ФЖ, которые требуют немедленного выполнения электрокардиоверсии. Подавить аритмию могут также помочь присоединение к лечению БАБ в высоких дозах и гемодинамическая поддержка при помощи внутриаортальной баллонной контрпульсации.

Поскольку эти нарушения ритма сердца часто связаны с нарушением функции ЛЖ или рецидивирующей ишемией миокарда, необходимо оптимизировать медикаментозную терапию диуретиками, нитратами и антиишемическими средствами, а также в кратчайшие сроки рассмотреть вопрос о проведении катетеризации сердца.

- Читать далее "Фибрилляция желудочков (ФЖ) при инфаркте миокарда"

Оглавление темы "Аритмии при инфаркте миокарда":
  1. Периинфарктные аритмии - причины, варианты
  2. Суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолы при инфаркте миокарда
  3. Синусовая тахикардия при инфаркте миокарда
  4. Фибрилляция и трепетание предсердий при инфаркте миокарда
  5. Идиовентрикулярный ритм при инфаркте миокарда
  6. Желудочковая тахикардия при инфаркте миокарда
  7. Фибрилляция желудочков (ФЖ) при инфаркте миокарда
  8. Синусовая брадикардия при инфаркте миокарда
  9. Нарушения проводимости при инфаркте миокарда
  10. АВ-блокада I степени при инфаркте миокарда

Рекомендуемое нашими посетителями:

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: