Желудочковая тахикардия при инфаркте миокарда
Неустойчивая желудочковая тахиркардия (ЖТ) (3 и более последовательных комплексов желудочкового происхождения, следующих с частотой >120 уд./мин и длящихся менее 30 с) регистрируется примерно у 7% пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМ пST).
Если такая аритмия наблюдается у пациента с ранее перенесенным инфарктом или имеет слишком высокую частоту, она может служить маркером неблагоприятного прогноза. В большинстве случаев аритмия протекает бессимптомно и назначения антиаритмических средств (за исключением БАБ) следует избегать.
Как и при других неустойчивых периинфарктных аритмиях, терапевтические усилия должны быть направлены на контроль боли, лечение продолжающейся ишемии миокарда, сердечной недостаточности и коррекцию электролитных нарушений. Если эпизоды неустойчивой ЖТ повторяются часто, являются относительно длительными или сопровождаются характерной симптоматикой и не уступают вышеописанным лечебным мероприятиям, введению БАБ или магнезии, то при условии нормальной продолжительности корригированного интервала QT можно рассмотреть вопрос о назначении амиодарона.
Устойчивая желудочковая тахиркардия (ЖТ) (длящаяся более 30 с) встречается реже - примерно у 2% пациентов с ИМ пST Развитие устойчивой ЖТ ассоциировано с выраженной желудочковой дисфункцией и рецидивирующей ишемией миокарда и, таким образом, служит маркером высокого риска смерти на стационарном этапе.
Для мономорфной желудочковой тахиркардии (ЖТ) характерно наличие тахикардии с широкими комплексами QRS одинаковой формы, следующими в правильном ритме с частотой более 120 уд./мин. Полиморфная ЖТ проявляется тахикардией с широкими комплексами QRS, имеющими меняющуюся морфологию. У пациентов, перенесших ИМ, устойчивая ЖТ ведет к нескольким неблагоприятным последствиям:
• артериальной гипотензии и сердечной недостаточности, если частота ритма желудочков высока, а их функция существенно снижена;
• увеличению зоны ишемии или инфаркта вследствие повышения потребности миокарда в кислороде;
• прогрессированию электрической нестабильности (усугубляемому вышеуказанными механизмами), что способствует развитию ФЖ.
Таким образом, развитие устойчивой желудочковой тахиркардии (ЖТ) является неотложной медицинской ситуацией. Выбор метода лечения зависит от выраженности нарушения гемодинамики и причины.
• Если систолическое АД < 90 мм рт.ст. или в тех случаях, когда аритмия сопровождается болью в грудной клетке, симптомами острой сердечной недостаточности или нарушениями сознания, методом выбора является электрокардиоверсия. Если при появлении желудочковой тахиркардии (ЖТ) пациент потерял сознание, кардиоверсию необходимо выполнить в экстренном порядке. Если пациент остается в сознании, с целью седации перед выполнением кардиоверсии, несмотря на нарушение гемодинамики, в/в вводят 2-10 мг мидазолама.
• Если субстратом для рефрактерной к лечению желудочковой тахиркардии (ЖТ) служит ишемия миокарда, следует рассмотреть вопрос о начале внутриаортальной контрпульсации и выполнении экстренной реваскуляризации.
• Если систолическое АД >90 мм рт.ст., состояние пациента относительно стабильное и у него отсутствуют признаки нарушения перфузии, начальным методом лечения должно быть в/в введение амиодарона (300 мг в течение 1 ч с последующей инфузией 900 мг в течение 24 ч). Если при этом желудочковая тахиркардия (ЖТ) персистирует, а гемодинамические параметры пациента ухудшаются, следует выполнить экстренную электрокардиоверсию.
• «Пируэтная тахикардия» (torsade de pointes), основной причиной которой является удлинение интервала QT, требует прежде всего коррекции причины (например, токсического действия препаратов или гипокалиемии), а также в/в введения магнезии. При рефрактерности к лечению необходимо рассмотреть вопрос о проведении временной ЭКС через ПП или ПЖ с целью навязать ритм с частотой более 90 уд./мин.
• Временная учащающая ЭКС может также оказаться эффективной для купирования эпизодов рефрактерной желудочковой тахиркардии (ЖТ). Стимулирующий электрод следует провести в ПЖ. При развитии ЖТ в течение 10 с проводится ЭКС с частотой, на 20% превышающей частоту ритма желудочков при ЖТ, после чего стимуляция резко прекращается. Если лечение методом ЭКС было эффективным, наблюдается восстановление синусового ритма.
Затем следует проконтролировать ЭКГ и при наличии удлиненного интервала QT необходимо продолжить ЭКС. Учащающая стимуляция может вызвать развитие ЖТ с более частым ритмом желудочков или даже ФЖ, которые требуют немедленного выполнения электрокардиоверсии. Подавить аритмию могут также помочь присоединение к лечению БАБ в высоких дозах и гемодинамическая поддержка при помощи внутриаортальной баллонной контрпульсации.
Поскольку эти нарушения ритма сердца часто связаны с нарушением функции ЛЖ или рецидивирующей ишемией миокарда, необходимо оптимизировать медикаментозную терапию диуретиками, нитратами и антиишемическими средствами, а также в кратчайшие сроки рассмотреть вопрос о проведении катетеризации сердца.
- Читать далее "Фибрилляция желудочков (ФЖ) при инфаркте миокарда"
Оглавление темы "Аритмии при инфаркте миокарда":- Периинфарктные аритмии - причины, варианты
- Суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолы при инфаркте миокарда
- Синусовая тахикардия при инфаркте миокарда
- Фибрилляция и трепетание предсердий при инфаркте миокарда
- Идиовентрикулярный ритм при инфаркте миокарда
- Желудочковая тахикардия при инфаркте миокарда
- Фибрилляция желудочков (ФЖ) при инфаркте миокарда
- Синусовая брадикардия при инфаркте миокарда
- Нарушения проводимости при инфаркте миокарда
- АВ-блокада I степени при инфаркте миокарда