Дифференциация тахикардии с широкими комплексами QRS. Причины желудочковой тахикардии

Каков дифференциально-диагностический ряд при тахикардии с широкими комплексами QRS? При наличии такой тахикардии необходимо дифференцировать:
- Желудочковую тахикардию (ЖТ) (мономорфную или полиморфную)
- Суправентрикулярную тахикардию с аберрантным проведением или предсуществующей блокадой ножки пучка Гиса
- СВТ с участием дополнительных проводящих путей (синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
- Токсические воздействия (дигоксин и другие препараты), гиперкалиемия
- Пейсмейкер-зависимая тахикардия
- Телеметрические артефакты

Без сомнения, при неясном диагнозе тахикардия с широкими QRS всегда должна рассматриваться как желудочковая, пока не доказано обратное. Термином «желудочковая тахикардия» обозначается три и более последовательных желудочковых комплекса, источником которых является ткань желудочков.

Каков физиологический субстрат желудочковой тахикардии?

Это зависит от клинического сценария, однако самым частым является механизм повторного входа (re-entry), вторым по частоте - патологический автоматизм.

желудочковая тахикардия

Какая болезнь сердца чаще всего является фактором, предрасполагающим к возникновению желудочковой тахикардии?

ИБС и ишемия миокарда. Желудочковая тахикардия в группе больных с острой ишемией миокарда и в острейшем периоде ИМ обусловлена увеличением желудочковой эктопии вследствие повышения автоматизма (в результате нарушения функции Na+-K+-Hacoca, увеличения внутриклеточной концентрации кальция, тканевого ацидоза и локального высвобождения катехоламинов). После инфаркта у пациентов с ишемической кардиомиопатией может наблюдаться рецидивирующая устойчивая мономорфная ЖТ.

В таких случаях источником желудочковой тахикардии является постинфарктный рубец, в котором островки инфарцированной ткани окружены прослойками сохранивших функциональность кардиомиоцитов, что является субстратом для возникновения круга повторного входа волны активации (re-entry).

Может ли желудочковая тахикардия наблюдаться при других неишемических заболеваниях сердца?

Желудочковая тахикардия, связанная с рубцеванием миокарда, может наблюдаться при любых других неишемических заболеваниях, обусловленных воспалением или инфильтрацией сердечной мышцы. Типичными примерами таких заболеваний является саркоидоз и болезнь Шагаса. У пациентов с аритмогенной дисплазией ПЖ вследствие его жировой инфильтрации образуются неактивирующиеся островки миокарда, которые также могут стать анатомическим субстратом для формирования круга re-entry.

Рубцы миокарда, способные служить субстратом для желудочковой тахикардии re-entry могут сформироваться и после хирургической коррекции врожденных аномалий сердца. ДКМП также может привести к образованию круга re-entry в ткани проводящей системы сердца (так называемые re-entry на уровне ножки пучка Гиса), когда правая и левая ножки пучка Гиса начинают проводить импульсы в анте- и ретроградном направлении (реже - в обратном направлении). Причиной для возникновения re-entry, вероятно, может стать любое органическое поражение сердца.

Может ли желудочковая тахикардия наблюдаться при отсутствии органического поражения сердца?

Да. Мономорфная желудочковая тахикардия может наблюдаться в двух различных клинических ситуациях при отсутствии органического поражения сердца. Один из типов такой тахикардии - это ЖТ выходного тракта. При данном состоянии ЖТ в типичных случаях развивается во время или сразу после нагрузки или обстоятельств, вызывающих существенное увеличение экскреции катехоламинов. Считается, что данный тип ЖТ запускается вследствие триггерной активности в виде задержанных постдеполяризационных потенциалов, обычно возникающих в условиях перегрузки кардиомиоцита кальцием.

Чаще всего источник этой тахикардии находится в области выходного тракта ПЖ, однако изредка он может локализоваться в области выходного тракта ЛЖ и даже в створках аортального клапана. Вторым типом ЖТ, наблюдающейся при отсутствии органического поражения сердца, является идиопатическая фасцикулярная ЖТ (также известная под названием верапамилчувствительной ЖТ, или ЖТ Belhassen). Обычно она наблюдается у здоровых молодых лиц с нормальным сердцем. Картина ЭКГ соответствует блокаде правой ножки или передней ветви левой ножки пучка Гиса, поскольку ее источник локализуется в левой задней ветви пучка Гиса.

Обе указанные разновидности желудочковой тахикардии поддаются лечению с помощью абла-ции аритмогенного очага, которая выполняется после картирования электрического поля сердца.

К возникновению желудочковой тахикардии могут приводить также первичные электрофизиологические расстройства. Так, семейные случаи удлиненного интервала QT часто сопровождаются возникновением полиморфной ЖТ (как и укороченный интервал QT). При синдроме Бругада развивается первичная фибрилляция желудочков. При мутации рианодиновых рецепторов развивается катехоламинергическая полиморфная или двунаправленная ЖТ, которая чаще индуцируется физической нагрузкой.

- Читать далее "ЭКГ признаки желудочковой тахикардии"

Оглавление темы "Нарушения ритма сердца":
  1. Что такое суправентрикулярная тахикардия? Диагностика
  2. Причины суправентрикулярной тахикардии. Что такое скрытое проведение?
  3. Лечение суправентрикулярной тахикардии. Нужна ли антитромботическая терапия?
  4. Признаки суправентрикулярной тахикардии с широкими комплексами QRS
  5. Дифференциация тахикардии с широкими комплексами QRS. Причины желудочковой тахикардии
  6. ЭКГ признаки желудочковой тахикардии
  7. Что такое torsade de pointes? Методы купирования острого периода желудочковой тахикардии
  8. Аблация желудочковой тахикардии. Показания
  9. Каковы дозировки амиодарона? Побочные эффекты
  10. Применение лидокаина, соталола, пропафенона. Дозировки, побочные эффекты

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: