ЭхоКГ при тампонаде сердца, констриктивном перикардите. Возможности
Какова роль ЭхоКГ при тампонаде? Несмотря на то что диагноз тампонады прежде всего выставляется клинически, огромную роль в выявлении перикардиального выпота и оценке его гемодинамической значимости играет ЭхоКГ. В 2003 г. группой экспертов АСС, AHA и Американского общества эхокардиографии (ASE) применение ЭхоКГ у всех пациентов с подозрением на заболевание перикарда было обозначено в качестве рекомендации класса I.
При тампонаде (за исключением сверхострых случаев развития) выявляется умеренное или большое количество жидкости в полости перикарда, внутри которой, как часто можно видеть, сердце часто совершает характерные колебательные движения. При дыхании наблюдаются реципрокные изменения объемов ПЖ и ЛЖ.
В типичных случаях перед клинически значимым нарушением гемодинамики можно наблюдать диастолическое коллабирование ПП и ПЖ, являющееся результатом транзиторной реверсии величин трансмурального давления. Значительно возрастают и начинают наблюдаться вне фазы дыхания респираторные изменения скоростей трансмитрального и транстрикуспидального кровотока, отражая увеличение межжелудочкового взаимодействия.
Диаметр расширенной нижней полой вены при вдохе уменьшается менее чем на 50% от исходной величины, что отражает значительное повышение ЦВД; регистрируется диагностически значимое изменение диастолического венозного притока к правым камерам сердца с преобладанием в систолу и реверсией в диастолу на выдохе. У тех пациентов, у которых при первой ЭхоКГ признаков тампонады сердца обнаружено не было, в течение внутригоспитального периода наблюдения рекомендуется выполнить повторную ЭхоКГ (рекомендация класса IIа).
Какова роль ЭхоКГ при констриктивном перикардите?
ЭхоКГ является исключительно полезным дополнительным методом исследования у лиц с подозрением на констриктивный перикардит. Как указывалось выше, применение ЭхоКГ у всех пациентов с подозрением на заболевание перикарда в 2003 г. группой экспертов было обозначено в качестве рекомендации класса I.
Искомыми данными ЭхоКГ при констриктивном перикардите являются увеличение толщины перикарда (лучше видно при чреспищеводной ЭхоКГ), резкое задненаправленное смещение межжелудочковой перегородки в ранней фазе диастолы во время вдоха, расширение нижней полой вены и печеночных вен, расширение предсердий и патологический контур между задними стенками ЛЖ и ЛП.
Несмотря на то что признаков или их комбинаций, патогномоничных для констриктивного перикардита, в М-режиме не выявляется, нормальные данные исследования в этом режиме практически исключают диагноз. Особенно ценную информацию дает допплерография, при которой выявляется высокая скорость Е раннего диастолического наполнения ПЖ и ЛЖ и быстрое замедление, нормальное или увеличенное значение скорости Е', а также снижение трансмитрального кровотока на 25-40% и значительное увеличение трикуспидальной скорости в первом сердечном цикле после вдоха.
При значительном увеличении давления в ЛП увеличение респираторной изменчивости трансмитрального кровотока нивелируется, однако это увеличение можно усилить, уменьшив преднагрузку (например, попросив пациента приподнять голову от горизонтальной поверхности). Реверсивность кровотока в печеночных венах увеличивается при выдохе, что отражает межжелудочковое взаимодействие и диссонанс между внутрисердечным и внутригрудным давлением. Кровоток в легочной артерии также заметно меняется в различные фазы дыхания.
Полезны ли другие методы визуализации при заболеваниях перикарда?
При возможности выполнения двухмерной ЭхоКГ и допплерографии отсутствует необходимость проведения других визуализирующих методов исследования, таких как КТ и кардиоваскулярная МРТ. Вместе с тем с помощью КТ и МРТ перикардиальный выпот может быть не только выявлен, но и оценен количественно и качественно.
КТ исключительно полезна в диагностике констриктивного перикардита, при котором выявляется увеличение толщины перикарда (более 4 мм) и его кальцификация. С помощью МРТ можно непосредственно визуализировать нормальный перикард, состоящий из фиброзной ткани и дающий сигналы слабой амплитуды. Некоторые авторы считают, что для диагностики констриктивного перикардита МРТ является методом выбора.
Констриктивный перикардит является хирургическим заболеванием, за исключением самой ранней стадии и далекозашедших тяжелых случаев. Каково значение медикаментозной терапии при констриктивном перикардите?
Медикаментозная терапия в лечении больных констриктивным перикардитом играет небольшую, но важную роль. Диуретики и дигоксин (при наличии фибрилляции предсердий) оказываются полезными у тех пациентов, кто не является кандидатом для перикардэктомии в связи с высоким операционным риском.
Применение диуретиков в предоперационном периоде должно быть крайне осторожным; цель - уменьшение (а не устранение!) симптомов застоя в большом круге кровообращения (асцита, увеличенного ЦВД, отеков). В послеоперационном периоде при отсутствии спонтанного диуреза также требуется назначение диуретиков. ЦВД нормализуется не сразу после перикардэктомии, а через несколько недель или даже месяцев. У некоторых пациентов наблюдается спонтанное разрешение констриктивного перикардита или уменьшение его выраженности в ответ на различные комбинации НПВС, глюкокортикостероидов и антибиотиков (транзиторная констрикция).
Таким образом, перед тем как рекомендовать больному выполнение перикардэктомии, следует в течение 2-3 мес. попытаться вести его консервативно (при условии стабильности состояния и подострого характера течения заболевания).
Учебное видео ЭКГ при миокардите, перикардите и ТЭЛА
- Вернуться в оглавление раздела "кардиология"
Оглавление темы "Лечение сердечно-сосудистых заболеваний":- Лечение гипертонического криза. Препараты
- Аневризма и расслоение грудного отдела аорты. Выживаемость
- Факторы риска разрыва аневризмы грудного отдела аорты. Показания к операции
- Что такое расслоение аорты? Классификация
- Лечение аневризмы аорты. Признаки коарктации аорты
- Функции перикарда. Причины перикардита
- Лечение острого перикардита. Показания к госпитализации
- Что такое рецидивирующий перикардит? Принципы лечения
- Что такое тампонада сердца и констриктивный перикардит? Признаки
- ЭхоКГ при тампонаде сердца, констриктивном перикардите. Возможности