У большинства больных с острым коронарным синдромом (ОКС) на некоторых стадиях заболевания наблюдаются определенные ЭКГ-изменения. Изначально нормальная ЭКГ не исключает наличия заболевания, поскольку соответствующие ЭКГ-изменения могут развиться в дальнейшем, быстро появиться и исчезнуть.

Часто первая ЭКГ, зарегистрированная после появления симптомов (нередко - бригадой скорой помощи), является единственной, на которой обнаруживаются признаки ишемии миокарда, еще не разрешившейся до начала соответствующего лечения на догоспитальном этапе. Пациентов с соответствующей клинико-анамнестической картиной и нормальной ЭКГ следует госпитализировать для регулярного наблюдения за динамикой ЭКГ; при появлении характерных ЭКГ-изменений может быть начато соответствующее лечение.

Инфаркт миокарда с подъемом ST (пST) диагностируется при наличии характерной боли в грудной клетке, продолжающейся более 30 мин, сопровождающейся появлением подъема сегмента ST >0,2 мВ (2 мм) в двух и более соседних прекордиальных отведениях или >0,1 мВ (1 мм) в двух и более соседних отведениях от конечностей или свежей блокады левой ножки пучка Гиса. У пациентов с развивающимся ИМ этого типа:
• после развития коронарной окклюзии быстро (через 30-60 с) появляется подъем сегмента ST; как правило, он ассоциирован с тотальной пролонгированной окклюзией сосуда;
• после спонтанной или терапевтически обусловленной реперфузии артерии подъем сегмента ST исчезает медленно - в течение нескольких часов. Персистирование подъема ST указывает на отсутствие реперфузии и ассоциировано с большим размером ИМ и неблагоприятным прогнозом. Если реперфузия была поздней или оказалась неполной, то над зоной инфаркта часто можно наблюдать инверсию зубцов Т, появление патологических зубцов Q и регресс зубцов R, что свидетельствует об обширности некроза миокарда.

При успешной реперфузии, развившейся в ранние сроки ИМ пST, некроз миокарда может оказаться небольшим, в связи с чем амплитуда зубцов R остается неизменной, а патологические зубцы Q не формируются. В некоторых случаях реперфузионная терапия может быть проведена в столь ранние сроки, что инфаркт не развивается вовсе.

У небольшого числа пациентов с болью в грудной клетке и развивающимся ИМ на ЭКГ при поступлении выявляется блокада ножки пучка Гиса, обычно - левой (около 5% больных). Как правило, это ассоциировано с обширным передним ИМ и указывает на плохой прогноз. То, в каких отведениях выявляются характерные ЭКГ-изменения, отчасти позволяет судить о локализации зоны инфаркта.

• Изменения в отведениях V2-V6 указывают на наличие ишемии или некроза миокарда передней стенки ЛЖ в бассейне кровоснабжения передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии (ЛКА). Обширный инфаркт этой локализации ассоциирован с высоким риском развития сердечной недостаточности, аритмий, механических осложнений, а также ранней смертью.

• Изменения в отведениях I, aVL, V5 и V6 указывают на наличие ишемии или некроза миокарда боковой стенки ЛЖ в бассейне кровоснабжения огибающей ветви ЛКА или диагональных ветвей передней межжелудочковой ветви. Прогноз при этой локализации поражения несколько лучше, чем при обширном переднем инфаркте.

• Изменения в отведениях II, III и aVF свидетельствуют о наличии ишемии или некроза миокарда нижней стенки ЛЖ в бассейне кровоснабжения правой коронарной артерии (ПКА). При этом по сравнению со случаями обширного переднего ИМ реже развивается сердечная недостаточность, но чаще наблюдаются брадиаритмии (поскольку окклюзия ПКА нередко сопровождается вовлечением в процесс атриовентрикулярного (АВ) соединения и активацией тонуса блуждающего нерва). Прогноз относительно благоприятный.

• Высокие зубцы R в сочетании с депрессией сегмента ST в отведениях V1-V3 свидетельствуют об ишемии или некрозе миокарда задней стенки ЛЖ, которые часто бывают обусловлены окклюзией ПКА или огибающей ветви ЛКА.

При остром коронарном синдроме без подъема ST (бпST) наблюдаются транзиторные изменения сегмента ST (>0,5 мм), которые развиваются вместе с соответствующими симптомами в покое и могут исчезать при разрешении этих симптомов. Выраженность изменений ST коррелирует с риском нежелательных событий и летального исхода: риск развития ИМ или смерти в течение года у пациентов с депрессией ST >1 мм составляет 11%, тогда как риск этих же событий в группе больных с депрессией ST >2 мм составляет 14%.

Транзиторный подъем сегмента ST также ассоциирован с более тяжелым прогнозом. Инверсия зубцов Т или депрессия ST < 0,5 мм обладают меньшей специфичностью и предсказательной ценностью в отношении нежелательных событий, хотя появление глубоких отрицательных зубцов Т в отведениях V2-V6 ассоциировано с поражением проксимальных отделов передней межжелудочковой ветви. У более пожилых пациентов с распространенной выраженной депрессией ST часто имеется многососудистое поражение коронарного русла и плохой прогноз.

По данным одного исследования, в котором принимали участие 773 пациента, последовательно поступивших в стационар в первые 12 часов после момента возникновения боли в грудной клетке и не имевших подъема сегмента ST на ЭКГ, у 20% лиц была выявлена депрессия сегмента ST, у 26% - инверсия зубцов Т, у 11 % ЭКГ была неинформативной (из-за наличия блокады ножки пучка Гиса или ритма, навязанного искусственным водителем ритма (ИВР)), а у оставшихся 43% обследованных исходная ЭКГ была нормальной.

Оказалось, что у пациентов с нормальной ЭКГ или минимальными изменениями часто наблюдалась ишемия в бассейне кровоснабжения огибающей ветви ЛКА, которая лучше распознается при регистрации ЭКГ в задних и правых грудных отведениях.

- Читать далее "Биохимический анализ крови при остром коронарном синдроме (ОКС)"

1. Частота острого коронарного синдрома (ОКС) - эпидемиология
2. Что такое острый коронарный синдром (ОКС)?
3. Типы инфаркта миокарда - классификация
4. Причины и механизмы развития острого коронарного синдрома (ОКС)
5. Клиника и проявления острого коронарного синдрома (ОКС)
6. Изменения ЭКГ при остром коронарном синдроме (ОКС)
7. Биохимический анализ крови при остром коронарном синдроме (ОКС)
8. Причины боли в грудной клетке не связанные с сердцем
9. Тактика врача при боли в грудной клетке - риски для пациента
10. Схема ведения пациента с болью в груди - острым коронарным синдромом (ОКС)