Диуретики для лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН)

Диуретики наиболее часто применяются для лечения больных с сердечной недостаточностью как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими препаратами.
Диуретики (мочегонные) являются средствами патогенетической и симптоматической терапии ХСН при избытке жидкости в организме, проявляющемся застойными явлениями в легких или периферическими отеками (уровень доказательности А).

Известно, что впервые диуретики в форме препаратов неорганической ртути (каломель, ртути хлорид) начал использовать еще в XVI в. Парацельс. Эти лекарственные средства применялись вплоть до XIX в. С 1920 г. повсеместно стали применяться органические препараты ртути (меркузал, новурит, промеран), они широко использовались более трех десятилетий. Эти препараты вызывали отчетливый клинический эффект, усиливая экскрецию натрия и диурез. В результате улучшалось самочувствие больных, а также снижались застойные явления в легких и в большом круге - прекращались или уменьшались сердечная астма, ортопноэ, асцит и периферические отеки.

Однако у больных с хронической застойной сердечной недостаточностью прогрессировало увеличение полостей сердца. Общая продолжительность жизни не повышалась. Кроме того, нередко возникали токсические эффекты ртутных диуретиков.

Появление со второй половины XX в. новых диуретиков различного механизма действия значительно расширило возможности лечения больных с сердечной недостаточностью. Большинство современных диуретиков оказывают прямое действие на почечные канальцы, которое заключается в торможении в них реабсорбции натрия и воды. Увеличение диуреза сопровождается уменьшением внутрисосудистого объема жидкости и, как следствие, снижением притока крови к сердцу (уменьшением преднагрузки), а также давления в системных сосудах и легочных венах (снижением посленагрузки).

В результате этого накопившаяся в тканях отечная жидкость переходит в кровяное русло (уменьшаются отеки), а затем выделяется почками из организма. У больных с резко выраженной дилатацией полостей желудочков сердца под влиянием диуретиков уменьшается объем камер сердца. Вследствие этого снижается степень относительной клапанной недостаточности, в частности регургитация крови через атриовентрикулярное отверстие, что приводит к увеличению сердечного выброса.

Следовательно, диуретики, усиливающие выведение избыточной жидкости из организма, уменьшают массу циркулирующей крови, снижают пред- и посленагрузку, облегчают работу сердца и поэтому являются важнейшим компонентом комплексного лечения больных с сердечной недостаточностью.

Диуретики классифицируются по ряду признаков: месту действия (точке приложения), механизму и силе действия. В зависимости от преимущественной локализации действия в почечных нефронах диуретики делятся следующим образом:
а) на уровне клубочков: ксантиновые производные - аминофиллин (эуфиллин). В основе их действия лежат улучшение почечной гемодинамики и усиление клубочковой фильтрации, зависящие от угнетения активности фосфодиэстеразы циклического нуклеотида;
б) на уровне проксимального отдела канальцев: тиазидные диуретики, ингибиторы карбоангидразы, осмотические диуретики;
в) на уровне петли Генле: фуросемид, этакриновая кислота, буметанид;
г) на уровне дистального отдела канальцев: антагонисты альдостерона, конкурентные и неконкурентные.

классификация диуретиков

По механизму действия основные диуретики делятся на четыре группы:
1) салуретики,
2) калийсберегающие,
3) осмотические,
4) ингибиторы карбоангидразы.

Наиболее представительна группа салуретиков, первичной основой действия которых является выведение с мочой электролитов, натрия, т.е. салуретический эффект. Диуретическое действие у этих препаратов, т.е. выведение из организма жидкости, является вторичным. К салуретикам относятся тиазидные производные, фуросемид, этакриновая кислота и др.

Известно, что в проксимальных отделах почечных канальцев подвергается реабсорбции более 60 % профильтрованного через клубочки натрия. Однако при снижении реабсорбции натрия под влиянием диуретических средств, действующих в этих отделах нефрона, через некоторое время наступает компенсаторное усиление реабсорбции натрия в восходящей части петли Генле, что приводит к снижению диуретического эффекта таких препаратов. Этот механизм лежит в основе известного явления, когда через несколько дней после постоянного приема подобных диуретиков их диуретическое действие начинает суще(ственно снижаться и постепенно прекращается.

На уровне проксимального отдела канальцев действуют ингибиторы карбоангидразы благодаря наличию в своей химической структуре незамещенной сульфонамидной группы. Ингибиторы карбоангидразы тормозят не только реабсорбцию натрия, но также реабсорбцию хлоридов и фосфатов. При этом они дают весьма умеренный диуретический эффект, так как вызывают экскрецию с мочой только 3-5 % профильтрованного натрия. Это обусловлено тем, что значительное количество натрия реабсорбируется в более дистальных отделах канальцев. Кроме того, диуретический эффект ингибиторов карбоангидразы снижается за счет того, что они уменьшают скорость клубочковой фильтрации.

Наиболее мощным диуретическим эффектом обладают диуретики, которые действуют на всем протяжении петли Генле (петлевые диуретики), - фуросемид, этакриновая кислота и др.

Известно, что в восходящем колене петли Генле реабсорбируется примерно 15-25 % натрия, профильтрованного в просвет канальцев из провизорной мочи. На этом уровне оказывают действие наиболее мощные натрийуретические препараты, различные по химическому строению соединения: производные сульфонамида - фуросемид, буметанид (оба содержат незамещенную сульфонамидную фуппу) и производное феноксиацетиловой кислоты - этакриновая кислота. Все эти препараты оказывают первичное ингибирующее действие на электронейтральный взаимосвязанный транспорт ионов (двух положительно и двух отрицательно заряженных) - одного натрия, одного калия и двух хлора.

Кроме того, фуросемид, буметанид дают дополнительный салуретический эффект на уровне проксимальных отделов канальцев, причем у фуросемида он более выражен, чем у ингибиторов карбоангидразы. Петлевые диуретики способны вызвать экскрецию с мочой более чем 15—20 % профильтрованного из провизорной мочи натрия.

классификация диуретиков

На начальную часть дистальных извитых канальцев, где реабсорбируется около 5-8 % профильтрованного натрия из провизорной мочи, оказывают влияние тиазидные и тиазидоподобные диуретики: хлоротиазид, гидрохлортиазид (гипотиазид), индапамид и др. Транспортный механизм в этом участке нефрона является электронейтральным, так как он включает совместный транспорт одного положительного иона натрия и одного отрицательного иона хлора Хлоротиазид и индапамид дополнительно действуют также на уровне проксимального отдела почечных канальцев.

Калийсберегающие диуретики функционируют на уровне дистальной части извитых канальцев и кортикального отдела собирательных трубок, где из провизорной мочи в обмен на ионы калия и водорода реабсорбируется около 23 % профильтрованного натрия. Эти диуретики, действующие на уровне конечной части дистальных отделов канальцев, обладают слабым натрийуретическим эффектом и, следовательно, наименее выраженными диуретическими свойствами. Но зато они меньше выводят калий, поэтому и называются калийсберегающими. К ним относятся конкурентные (спиронолактон) и неконкурентные антагонисты альдостерона (триамтерен, амилорид).

Спиронолактон является антагонистом минералокортикоида альдостерона и конкурирует с последним за места связывания на уровне конечной части дистального канальца. Амилорид оказывает основное действие на натриевые каналы, ингибируя движение по ним натрия или вызывая закрытие этих каналов. Действие триамтерена, по-видимому, подобно действию амилорида.

Осмотические диуретики хорошо фильтруются в почечных клубочках, но плохо реабсорбируются в канальцах. Создавая повышенное осмотическое давление и выделяясь канальцами, они обеспечивают диуретический эффект. К осмотическим диуретикам относятся мочевина, маннитол.

По силе действия диуретики делятся на сильные, умеренного действия и слабые. К диуретикам сильного, действия относятся преимущественно петлевые (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, торасемсид, буфенокс, клопамид).

Диуретиками умеренного действия являются большинство салуретиков (тиазидные и др.). Их чаще используют как базисные при умеренной ХСН.

Слабые диуретики - в основном калийсберегающие (конкурентные и неконкурентные антагонисты альдостерона) и ингибиторы карбоангидразы. Они редко используются в качестве средств для базисной монотерапии (начальные проявления сердечной недостаточности). Эти препараты применяются, как правило, в сочетании с другими диуретиками, особенно при длительном лечении, чтобы избежать гипокалиемии, вторичного альдостеронизма (антагонисты альдостерона) или развития алкалоза (ингибиторы карбоангидразы).

- Вернуться в раздел нашего сайта "кардиология"

Оглавление темы "Сердечная недостаточность":
  1. Ремоделирование миокарда при сердечной недостаточности - механизмы
  2. Адаптация организма к хронической сердечной недостаточности. Изменения органов при ХСН
  3. Варианты гипертрофии левого желудочка. Патогенез
  4. Водный обмен человека - регуляция, нарушения
  5. Регуляция обмена натрия и его нарушения
  6. Гипомагниемия, гипермагниемия - клиника, диагностика
  7. Гипокальциемия, гиперкальциемия - клиника, диагностика
  8. Классификация сердечной недостаточности
  9. Немедикаментозное лечение хронической сердечной недостаточности (ХСН) - принципы
  10. Диуретики для лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН)

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: