Диагностика ТЭЛА. Что представляет собой шкала Wells?

Диагностика ТЭЛА. Что представляет собой шкала Wells?

Что представляет собой шкала Wells при подозрении на острую ТЭЛА? В 1998 г. для формализации диагностики ТЭЛА была предложена шкала Wells, базирующаяся на простых неинвазивных клинических параметрах. С годами она была модифицирована и утверждена, в результате чего оказалась весьма полезной в стандартизации оценки исходной клинической вероятности ТЭЛА. Итоговая сумма баллов подсчитывается на основании анализа ряда критериев.

Если сумма баллов не превышает 4, а тест на наличие D-димера оказывается негативным, то дальнейшее обследование для исключения ТЭЛА проводить не требуется. Сумма баллов свыше 4 указывает на необходимость дальнейшего обследования, в связи с чем обычно выполняется КТАГ. Между тем обоснованное клиническое подозрение на ТЭЛА всегда имеет преимущество над формальным расчетным показателем, даже если его величина по шкале Wells низка.

Какие изменения чаще всего обнаруживаются на ЭКГ при острой ТЭЛА? При острой ТЭЛА часто выявляется синусовая тахикардия. Классический и хорошо известный феномен «SI-QIII-ТIII» на самом деле выявляется у меньшинства пациентов. Другими данными ЭКГ, наблюдаемыми у пациентов с ТЭЛА, могут быть следующие:
- Аритмии сердца (предсердная и желудочковая экстрасистолия)
- АВ-блокада I степени
- Суправентрикулярная тахикардия
- Отклонение электрической оси сердца вправо
- Признаки гипертрофии ПЖ
- Блокада правой ножки пучка Гиса
- Депрессия, подъем сегмента ST или инверсия зубца Т в проекции ПЖ Изменения ST-T (если таковые присутствуют) чаще всего наиболее заметны в правых прекордиальных отведениях.
Несмотря на то что ЭКГ-данные могут быть весьма подозрительны для ТЭЛА, их все же нельзя считать диагностическими.

Какие изменения чаще всего обнаруживаются при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки у больного с острой ТЭЛА? Рентгенологическая картина при исследовании органов грудной клетки у большинства больных с ТЭЛА имеет патологические отклонения, хотя нередко может соответствовать норме.

Между тем обнаруживаемые патологические признаки чаще всего являются неспецифичными (в частности высокое стояние соответствующей половины диафрагмы, наличие локальных или многофокусных инфильтратов, плеврального выпота, плоских ателектазов, расширение легочных артерий, локальное обеднение легочного сосудистого рисунка [признак Вестермарка] и расширение правых отделов сердца).

Рентгенологическая картина при ТЭЛА и инфаркте легкого была детально исследована в 1940 г. Хемптоном и Кастлманом, которые проанализировали данные рентгенологического исследования у 370 пациентов с указанной патологией. У пациентов с инфарктом легкого они обнаружили, что кардиальный край обусловленного инфарктом затемнения часто закруглен или имеет форму бугорка (бугорок Хемптона).

Каковы типичные изменения газового состава крови у больных с ТЭЛА? Снижение РаO2, снижение РаСO2, высокая альвеолярно-артериальная разность. Хотя эти признаки и не являются специфичными, но хотя бы один из них выявляется у 97% пациентов. С другой стороны, нормальные показатели газового состава крови не позволяют полностью исключить наличие ТЭЛА.

В каких случаях необходимо исследовать вентиляционно-перфузионное (V/Q) отношение? Исследование V/Q особенно полезно в тех случаях, когда результаты рентгенологического исследования органов грудной клетки оказываются нормальными, а хронические сердечно-легочные заболевания отсутствуют. У больных этой группы тест оказывается особенно информативным. Следует еще раз напомнить, что результаты любых тестов у пациента с подозрением на ТЭЛА должны расцениваться в свете исходной клинической вероятности ТЭЛА.
Важно помнить, что даже при наличии ТЭЛА, V/Q может оказаться низким или средним.

Позволяют ли негативные результаты КТАГ с уверенностью исключить ТЭЛА?

Нет, однако при хорошем качестве визуализации КТАГ очень чувствительна к выявлению ТЭЛА. Результаты исследования PIOPED II, опубликованные в 2006 г., указывают, что при оценке данных КТАГ крайне важно учитывать клиническую вероятность ТЭЛА.

Приблизительно у 60% (9 из 15) пациентов с исходно высокой клинической вероятностью и негативным результатом КТАГ в конце концов была диагностирована ТЭЛА; точно так же у 16 из 38 (42%) больных с низкой исходной вероятностью и позитивными результатами КТАГ диагноз ТЭЛА был в конце концов отвергнут. В недавно опубликованном исследовании группы Christopher, в котором принимали участие более 3000 пациентов с подозрением на острую ТЭЛА, было показано, что при негативном результате КТАГ через 3 мес. наблюдались благоприятные исходы заболевания без всякого лечения.

Тем не менее, если негативный результат КТАГ получен у пациента с высокой клинической вероятностью ТЭЛА, рекомендуется выполнить еще одну визуализацию. К тому же качество визуализации в различных клиниках отличается.

- Читать далее "Лечение ТЭЛА. Тромболитическая терапия"

Оглавление темы "Болезни сердечно-сосудистой системы":