В значительной степени инфекционного эндокардита (ИЭ) является клиническим диагнозом, основывающимся на анамнезе и данных клинического обследования и подтверждаемым положительной гемокультурой и данными ЭхоКГ. Важен поиск потенциального источника инфекции, что может дать ключ к распознаванию типа микроорганизма, вызвавшего инфекцию. Например, инфекция Streptococcus viridans часто встречается после стоматологических процедур или при плохой гигиене полости рта, энтерококковые инфекции возникают после мочеполовых и желудочно-кишечных манипуляций или у женщин после абортов или родов, а стафилококковая, грамотрицательная бактериальная или грибковая инфекция нередко наблюдаются у наркоманов или после открытых операций на сердце.

Кроме того, этиологический микроорганизм может быть ассоциирован с фоновым заболеванием: например, ИЭ, вызванный Streptococcus bovis, часто связан с полипозом или раком толстой кишки. В большинстве случаев инфекционный эндокардит (ИЭ), связанный с каким-либо медицинским вмешательством, развивается вскоре после него (через 2 нед. или менее).

Вариабельность клинической картины инфекционного эндокардита (ИЭ) заставляет придерживаться такой диагностической стратегии, которая является достаточно чувствительной для распознавания заболевания и в то же время весьма специфична для его исключения. Для диагностики ИЭ в настоящее время рекомендуется пользоваться модифицированными критериями Duke, разработанными в университете Duke (США) в 1994 г.

Окончательный диагноз инфекционного эндокардита (ИЭ) может быть выставлен либо патоморфологически, либо клинически. Патоморфологический диагноз выставляется, когда в патологических образцах, полученных во время операции или при аутопсии, обнаруживается соответствующая гистологическая картина или положительная гемокультура. Клинический диагноз ставится на основании больших и/или малых критериев, представленных в таблице ниже. При этом ИЭ диагностируется при наличии 2 больших или 1 большого и 3 малых либо 5 малых критериев.

Посевы крови имеют огромное значение для диагностики инфекционного эндокардита (ИЭ) и наблюдения за ходом лечения. Три образца крови с целью исследования на наличие как аэробной, так и анаэробной флоры следует получить из различных вен с интервалом 30-60 мин; еще один образец необходимо взять перед началом лечения антибиотиками. При этом следует помнить, что в емкость с питательной средой должно быть введено не менее 10 мл крови. Опыт показывает, что если ИЭ диагностируется по строгим критериям, то гемокультура оказывается отрицательной всего у менее 5% пациентов.

Отрицательный результат посева крови может быть обусловлен применением неадекватных микробиологических методов исследования, высокой требовательностью микроорганизма к условиям культивирования или наличием инфекции с участием микроорганизмов небактериальной природы, а также началом терапии антибиотиками до взятия образцов крови. Для выявления атипичных микроорганизмов (таких как Brucella, Legionella, Bartonella, Coxiella burnetii или Chlamydia spp.) могут потребоваться специальные методы микробиологического исследования, особые питательные среды, длительный период культивирования, а также применение серологических тестов. В таких случаях, вероятно, для выявления сложнокультивируемых микроорганизмов все чаще будет применяться методика полимеразной цепной реакции. Также необходимо взять мазки с участков поврежденной кожи, из мест катетеризации сосудов и со слизистой оболочки носа. Необходимо раннее и тесное взаимодействие с микробиологическим отделением.

ЭхоКГ не является подходящим методом для скринингового обследования пациентов с лихорадкой или положительной гемокультурой; другими словами, она вряд ли позволит диагностировать ИЭ. Тем не менее, ЭхоКГ следует выполнить у всех пациентов с подозрением на наличие ИЭ. В ходе обсервационного исследования с участием 500 пациентов с подозрением на эндокардит оценивалось, должны ли клинические признаки влиять на принятие решения о применении трансторакальной ЭхоКГ.

Оказалось, что при отсутствии всех 5 нижеперечисленных критериев вероятность того, что трансторакальная ЭхоКГ позволит выявить признаки эндокардита, равняется нулю. К таким факторам (в порядке уменьшения риска) относятся:
• феномены, обусловленные васкулитом или эмболиями;
• наличие центрального венозного доступа;
• указание на недавнее в/в употребление наркотиков;
• наличие искусственного клапана сердца;
• положительные гемокультуры.

Трансторакальная ЭхоКГ является легкодоступным неинвазивным методом исследования. При наличии вегетации размером <2 мм чувствительность метода составляет <60%, а специфичность - около 98%.

При серьезном подозрении на наличие инфекционного эндокардита (ИЭ) или его осложнений отрицательный результат трансторакальной ЭхоКГ не исключает инфекционный эндокардит (ИЭ); в таких случаях рекомендуется проведение чреспищеводной ЭхоКГ. Чувствительность и специфичность чреспищеводной ЭхоКГ составляют 76-100 и 94% соответственно.

Метод позволяет обнаружить вегетации величиной <1 мм, а также полезен для объективного наблюдения за пациентами с осложнениями инфекционнами эндокардитами (ИЭ). Кроме того, чреспищеводная ЭхоКГ целесообразна при обследовании пациентов с подозрением на эндокардит клапанных протезов (позволяет лучше визуализировать искусственные клапаны по сравнению с трансторакальной ЭхоКГ).

Часто оказываются измененными и гематологические показатели: наблюдаются увеличение СОЭ, лейкоцитоз, нормохромная нормоцитарная анемия, снижение уровня сывороточного железа и железо связывающей способности сыворотки. Вследствие иммунной стимуляции и персистирующего воспаления отмечаются повышение уровня С-реактивного белка, ревматоидного фактора, гипокомплементемия (снижение отношения С3/С4) и криоглобулинемия.

В результате вовлечения клубочков при анализе мочи могут обнаруживаться гематурия, эритроцитарные цилиндры и протеинурия. Несмотря на то что на ЭКГ каких-либо специфических изменений может и не быть, удлинение интервала PR может указывать на формирование абсцесса корня аорты или перегородки. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки могут обнаруживаться признаки сердечной недостаточности и легочные инфильтраты вследствие септической эмболии.

Необходимо признать, что большинство симптомов и изменений лабораторных показателей при инфекционном эндокардите (ИЭ) являются специфичными и также могут наблюдаться при других заболеваниях, таких как системные заболевания соединительной ткани, миксома предсердий, острая ревматическая лихорадка и лимфомы.

- Читать далее "Большие и малые критерии диагностики инфекционного эндокардита (ИЭ) по Duke"

1. Тромбоэмболическая болезнь легких
2. Основные положения диагностики и лечения тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
3. Инфекционный эндокардит (ИЭ) - частота, причины
4. Клиника и признаки инфекционного эндокардита (ИЭ)
5. Методы диагностики инфекционного эндокардита (ИЭ)
6. Большие и малые критерии диагностики инфекционного эндокардита (ИЭ) по Duke
7. Лечение инфекционного эндокардита (ИЭ) - выбор антибиотика
8. Осложнения инфекционного эндокардита (ИЭ) и показания к операции при них
9. Методы профилактики инфекционного эндокардита (ИЭ)
10. Основные положения диагностики и лечения инфекционного эндокардита (ИЭ)