Диагностика инфекционного эндокардита. Критерии Дьюка

Какие признаки (детально обсуждаемые в руководстве ESC по эндокардиту) увеличивают вероятность наличия инфекционного эндокардита?
- Бактериемия/сепсис при невыясненном источнике
- Лихорадка
- Необъяснимые неспецифические симптомы (такие как недомогание, слабость, артралгии, снижение массы тела)
- Гематурия, гломерулонефрит или возможный инфаркт почки
- Эмболическое событие при невыясненном источнике

- Появление нового шума в сердце (преимущественно регургитационного характера)
- Появление необъяснимого нарушения АВ-проводимости (удлинение интервала P-R, блокада сердца)
- Множественные или быстро изменяющиеся инфильтраты в легких
- Периферические абсцессы
- Кожные симптомы (узелки Ослера, пятна Джейнуэя)
- Глазные симптомы (пятна Рота)

Когда необходимо выполнить ЭхоКГ у пациента при подозрении на наличие инфекционного эндокардита?

Как можно быстрее. Следует учитывать, что чувствительность трансторакальной ЭхоКГ в отношении выявления эндокардита нативных клапанов сердца составляет 60-75%. С помощью этого метода можно обнаружить 70% вегетации размерами более 6 мм и только 25% вегетации размерами менее 5 мм.

В тех случаях, когда клиническая вероятность эндокардита невелика, достаточно выполнения качественного трансторакальной ЭхоКГ; если же клиническая картина указывает на более высокую вероятность наличия эндокардита, то негативный результат трансторакальной ЭхоКГ должен явиться основанием для выполнения чреспищеводной ЭхоКГ, чувствительность которой относительно выявления признаков эндокардита нативных клапанов колеблется, по разным данным, от 88 до 100%, а специфичность - от 91 до 100%.

При подозрении на инфекционный эндокардит искусственных клапанов сердца трансторакальная ЭхоКГ не рассматривается как чувствительный тест; в таких случаях всегда следует выполнить чреспищеводную ЭхоКГ. Кроме того, чреспищеводная ЭхоКГ гораздо более чувствительна в распознавании абсцессов миокарда. На рисунке 35.1 представлены крупные вегетации на створках митрального клапана, визуализированные с помощью чреспищеводной ЭхоКГ.

инфекционный эндокардит

В чем заключается процедура взятия образцов крови для выделения гемокультуры у пациента с подозрением на инфекционный эндокардит?

Необходимо взять три различные пробы крови с интервалом по крайней мере в 1 ч (различные авторы рекомендуют соблюдать разные интервалы между взятием проб крови, однако указанный временной промежуток представляется вполне резонным и учитывающим мнения большинства специалистов). В тех случаях, когда подозревается наличие подострого инфекционного эндокардита, взятие образцов крови рекомендуется выполнять с интервалом в 24 ч.

Пробы крови не должны браться через венозные катетеры (хотя в некоторых случаях дополнительно рекомендуется получение гемокулыур и из такого катетера). В каждую пробирку должно быть внесено как минимум 5 мл (в идеале -10 мл) крови. Если пациент уже получал короткий курс антибиотикотерапии, то (если это возможно) следует отменить антибиотик и перед взятием образцов крови повременить хотя бы 3 сут.

Какой микроорганизм в целом является наиболее частым возбудителем, вызывающим инфекционный эндокардит? Самым частым возбудителем, обнаруживаемым в крови у больных инфекционным эндокардитом, является золотистый стафилококк {Staphylococcus aureus). За ним по частоте выявления следуют Streptococcus viridans, энтерококки и коагулазонегативные стафилококки.

Какой микроорганизм чаще всего вызывает подострый инфекционный эндокардит? Streptococcus viridans.
Какой микроорганизм чаще всего вызывает инфекционный эндокардит у внутривенных наркоманов? Staphylococcus aureus.

Какой микроорганизм чаще всего вызывает ранний инфекционный эндокардит искусственных клапанов сердца? Стафилококковая флора, особенно S. epidermidis и S. aureus.

Каковы наиболее частые причины негативной гемокультуры при эндокардите?

Наиболее частой причиной этого является предшествующее применение антибиотиков. В ряде других случаев причиной может служить наличие возбудителей, требующих особых условий культивирования (микроорганизмов группы НАСЕК, Legionella, Chlamydia, Brucella, некоторых грибковых инфекций и т.д.) или неинфекционный характер эндокардита.

Что представляют собой диагностические критерии инфекционного эндокардита Дьюка [Duke]?

В 1994 г. Службой эндокардита Университета Duke были предложены критерии, позволяющие клиницисту сделать заключение о наличии определенного или вероятного ИЭ, базирующиеся как на патоморфологических, так и на клинических признаках. Эти критерии явились модификацией ранее предложенных диагностических признаков ИЭ (критериев фон Рейна [von ReynJ), а в 2000 г. и сами были несколько модифицированы с учетом диагностической значимости чреспищеводнои ЭхоКГ, обнаруженной значимости микроорганизма Coxiella burnetti и некоторых других данных.
Критерии пересмотра 2000 г. известны под названием модифицированных критериев Дьюка.

Критерии инфекционного эндокардита Дьюка

1. Определенный инфекционный эндокардит:
- Патоморфологические критерии
1. Характерные микроорганизмы, выявленные в культуре или при гистологическом исследовании клапанной вегетации, тромбоэмбола из такой вегетации или внутрисердечного абсцесса, или
2. Характерное патоморфологическое повреждение: вегетация или внутрисердечный абсцесс, подтвержденные гистологическим исследованием, при котором выявлены признаки активного эндокардита

- Клинические критерии
1. Два больших критерия или
2. Один большой критерий и три малых критерия или
3. Пять малых критериев

2. Возможный инфекционный эндокардит:
1. Один большой и один малый критерий или
2. Три малых критерия

3. Инфекционный эндокардит исключен:
1. Очевидный альтернативный диагноз, объясняющий имеющиеся клинические проявления, напоминающие инфекционный эндокардит, или
2. Разрешение имеющихся клинических симптомов, напоминающих инфекционный эндокардит, в течение не более чем 4 дней после начала антибиотикотерапии или
3. Отсутствие патоморфологических признаков инфекционного эндокардита при хирургическом вмешательстве или при аутопсии при длительности предшествующей антибиотикотерапии не более 4 дней или
4. Отсутствие критериев, удовлетворяющих понятию «возможный инфекционный эндокардит», приведенному выше.

Большие критерии Дьюка:
- Положительная гемокультура
+ Наличие в двух различных образцах крови возбудителей, типичных для ИЭ: Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, микроорганизмы группы НАСЕК {Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella), Staphylococcus aureus
+ Наличие внебольничных штаммов энтерококков при отсутствии первичного очага инфекции

- Персистирующая положительная гемокультура, которая определяется следующим образом:
+ Как минимум две положительные гемокультуры, выделенные из образцов крови, взятых с интервалом более чем 12 ч
+ Все три (или большинство из 4 и более) положительные гемокультуры, из которых первая и последняя выделены из образцов крови, полученных с интервалом не менее 1 ч + Единственная положительная гемокультура с выделением Coxiella burnetti или титр антифазных-l антител IgG более 1:800

- Признаки поражения эндокарда

- Данные ЭхоКГ, типичные для ИЭ (рекомендуется выполнять чреспищеводную ЭхоКГ пациентам с протезированными клапанами, с клинической картиной, соответствующей по крайней мере «вероятности» наличия ИЭ, или с осложненным ИЭ (параклапанный абсцесс)):
+ Осциллирующие внутрисердечные вегетации, прикрепленные к клапану, или к другим эндокардиальным структурам, или к протезу клапана в зонах регургитации, если это не обусловлено другими причинами
+ Абсцесс
+ Вновь возникшая частичная дегисценция протезированного клапана

- Вновь возникшая клапанная регургитация (ухудшение, изменение или ранее существующий шум не имеют значения)

Малые критерии (минимальные ЭхоКГ-критерии из списка исключены) Дьюка:
- Предрасположенность, наличие предрасполагающих к развитию ИЭ заболеваний сердца или внутривенное введение препаратов в анамнезе
- Фебрильная лихорадка (выше 38°С)
- Сосудистые феномены: крупные артериальные эмболии, септические инфаркты легких, ми-котические аневризмы, внутричерепное кровоизлияние, конъюнктивальные кровоизлияния и пятна Джейнуэя
- Иммунологические феномены: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор
- Микробиологические доказательства: положительная гемокультура, которая, однако, не имеет вышеуказанных признаков, позволяющих считать ее большим критерием (за исключением единственной положительной гемокультуры, в которой выделены коагулазонегативный стафилококк или микроорганизмы, которые не считаются причиной ИЭ)

- Вернуться в оглавление раздела "кардиология"

Оглавление темы "Протезирование клапанов сердца. Эндокардит":
  1. Обследование перед протезированием клапана сердца. Объем исследований
  2. Типы искусственных клапанов сердца. Применение
  3. Что такое гетерографт и гомографт/аллографт? Операция Росса
  4. Антикоагулянтная терапия после протезирования клапана сердца. Какое МНО должно быть?
  5. Эндокардит протезированного клапана сердца: диагностика, лечение, профилактика
  6. ЭхоКГ после протезированного клапана сердца. Возможности
  7. Дисфункция искусственного клапана сердца. МРТ после протезированния клапана сердца
  8. Причины инфекционного эндокардита. Факторы риска
  9. Антибактериальная профилактика инфекционного эндокардита. Показания
  10. Диагностика инфекционного эндокардита. Критерии Дьюка

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: