Большое практическое значение придается бессимптомной ишемии миокарда. Некоторые клиницисты обозначают ее как «безболевая», но безболевыми могут быть и такие эквиваленты стенокардии, как аритмический, астматический. К бессимптомной ИБС относятся эпизоды преходящей, обратимой ишемии миокарда, которые клинически ничем не проявляются.

Следовательно, ни сам пациент с такой формой заболевания, ни его окружающие, ни иногда даже его лечащий врач могут не подозревать, что у больного периодически на фоне обычного самочувствия в миокарде возникают эпизоды обратимой ишемии. В данном случае эпизоды преходящей ишемии не проявляются никакими клиническими симптомами, даже эквивалентами стенокардии, т.е. являются буквально бессим-томными, немыми.

Возникновение бессимптомной ишемии обусловливается индивидуальным изменением порога болевой чувствительности. Обычно она появляется у более тяжелых больных, у лиц пожилого и старческого возраста с выраженными атеросклеротическими изменениями, в том числе с локализацией процесса в области церебральных артерий.

В последнее время установлено, что болевая чувствительность может снижаться у больных ИБС с сопутствующей артериальной гипертензией. Это приводит к тому, что у таких больных, по сравнению с лицами, имеющими нормальное артериальное давление, безболевые ишемии миокарда во время физических нагрузок отмечаются почти на 30 % чаще, и по данным Фремингамского исследования почти в 2 раза более часто возникают безболевые инфаркты миокарда.

Кроме того, оказалось, что некоторые гипотензивные средства повышают возможность появления безболевых эпизодов ишемий миокарда. В экспериментальных исследованиях показано, что антагонисты кальция, ИАПФ и в еще большей степени клонидин при длительном приеме снижали болевую чувствительность, независимо от степени гипотензивного эффекта.

Можно выделить несколько разновидностей бессимптомной ИБС. Так, некоторые эпизоды такой ишемии могут не проявляться абсолютно никакими симптомами. Такие эпизоды ишемии могут возникать в результате неадекватных физических нагрузок, т.е. развиваться по механизму стенокардии напряжения.

Другие варианты абсолютно бессимптомной ишемии могут возникать вне связи с физическими нагрузками, спонтанно, т.е. протекать по механизму спонтанной стенокардии. Бессимптомная ишемия может встречаться в чистом виде, не сочетаясь с другими формами стенокардии, а может сочетаться с любыми вариантами стабильной или нестабильной стенокардии.

Исходя из сказанного, бессимптомную ИБС можно разделить на следующие группы:
1. По механизму развития:
а) по типу стенокардии напряжения;
б) по типу спонтанной стенокардии.

2. По клиническим вариантам (проявлениям):
а) «чистые» (изолированные) варианты;

б) смешанные варианты:
1) сочетающиеся со стабильной стенокардией,
2) сочетающийся с нестабильной стенокардией.

3. По течению:
а) относительно доброкачественное, длительное течение;
б) осложняющиеся инфарктом миокарда;
в) осложняющееся нефатальным нарушением ритма и проводимости;
г) осложняющееся фатальными нарушениями ритма и проводимости, т.е. приводящие к внезапной коронарной смерти.

Поскольку в большинстве случаев бессимптомная ИБС прижизненно не выявляется, а следовательно, и не лечится, она часто может осложняться инфарктом миокарда и быть причиной внезапной сердечной смерти. Двухлетнее наблюдение за такими больными показало, что наличие бессимптомной ИБС в три раза увеличивает смертность. Ее течение весьма вариабильно. Особенно ярко это проявляется при смешанных формах, когда бессимптомная ИБС сочетается с другими формами стенокардии.

При стабильном течении стенокардии напряжения у отдельных больных эпизоды бессимптомной ишемии могут достигать до 10 % всех случаев ишемии. При обострении же заболевания, при нестабильном течении, в частности у больных прогрессирующей стенокардией, удельный вес эпизодов бессимптомной ишемии у отдельных больных резко возрастает и может составлять до 70-90 % всех случаев ишемии.

Диагностика бессимптомной ишемии миокарда базируется на проведении суточного электрокардиографического мониторирования, а также на использовании велоэргометрической и других функциональных проб.

Бессимптомная ишемия существенно ухудшает прогноз ИБС и требует постоянного интенсивного лечения, причем независимо от субъективного состояния больных.

Очевидно, что лечение бессимптомной ишемии не должно базироваться на самочувствии больного. При этом следует проводить коррекцию липидного обмена и свертывающей системы крови.

- Читать далее "Факторы отягчающие течение стенокардии - прогноз"

1. Нестабильная стенокардия - клиника, диагностика, классификация
2. Атипичные формы стенокардии - эквиваленты: клиника, диагностика
3. Бессимптомная (безболевая, немая) ишемическая болезнь сердца: клиника, диагностика
4. Факторы отягчающие течение стенокардии - прогноз
5. ЭКГ признаки стенокардии - диагностика
6. Пробы с нагрузкой при стенокардии - показания
7. Велоэргометрическая проба при стенокардии - принципы, положительный и отрицательный результат
8. Проба с дипиридамолом (дипиридамоловая проба) при стенокардии
9. Проба с изадрином при стенокардии - положительный и отрицательный результат
10. Проба с добутамином при стенокардии - положительный и отрицательный результат