Иногда у больных с точно установленным диагнозом, кроме типичных ангинозных приступов, могут возникать эпизоды ишемии миокарда без типичных клинических проявлений, т.е. без приступов стенокардии. В подобных случаях можно говорить об атипичных формах стенокардии. Могут встречаться следующие эквиваленты стенокардии: аритмический, астматический, периферический.

Из всех вариантов атипично протекающей ишемии обратимого характера наиболее часто встречается аритмический эквивалент стенокардии. Зона ишемии при этом может распространяться на определенные участки проводящей системы сердца или становиться очагом эктопического возбуждения. Внешним проявлением такой ишемии могут быть преходящие нарушения ритма и проводимости при отсутствии в это время ангинозного приступа. Наиболее частой формой нарушения ритма является желудочковая экстрасистолия.

Чаще она бывает редкой, монотопной, но может быть групповой, политопной, полиморфной. Реже проявление аритмического эквивалента стенокардии может быть мерцательная аритмия, ее пароксизмальная форма, или пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, иногда даже желудочковая тахикардия. На высоте ишемии возможно преходящее замедление атриовентрикулярной или внутрижелудочковой проводимости. Обьино эти нарушения ритма и проводимости носят временный характер и после исчезновения ишемии проходят.

Реже преходящая ишемия «запускает» механизм аритмии, например фибрилляцию (мерцание) предсердий, которое сохраняется затем и после исчезновения ишемии. При аритмическом эквиваленте стенокардии напряжения преходящие нарушения ритма чаще связаны с физической нагрузкой, могут успешно купироваться не столько антиаритмическими средствами, сколько нитроглицерином и другими антиангинальными препаратами.

При обширных зонах ишемии преходящего характера (до 10-20 мин), особенно возникшей на фоне ранее ослабленного миокарда (гипертоническое сердце, приобретенные или врожденные пороки, обширный постинфарктный, атеросклеротический или миокардитический кардиосклероз и т.п.), и отсутствии болевого синдрома возможно появление астматического эквивалента стенокардии. Он возникает в том случае, когда на высоте появившейся обширной преходящей (обратимой) ишемии сократительная функция миокарда левого желудочка (наиболее частая локализация ишемии) снижается настолько, что миокард не в состоянии перемещать всю поступающую в левый желудочек кровь.

При этом при отсутствии ангинозного приступа остро развиваются застойные явления в легких, легочная гипертензия и появляются симптомы сердечной астмы с возникновением удушья, учащенного дыхания (свыше 20-30 в минуту). Появляется сухой кашель, прослушиваются преходящие сухие хрипы. В большинстве случаев астматические проявления нерезко выражены, так как при их появлении больной вынужден, даже не понимая сути своего состояния, прекращать физическую нагрузку - ишемия проходит, восстанавливается сократительная функция миокарда, ликвидируются застойные явления в малом круге кровообращения.

Однако в случае длительной некупируемой ишемии, при прогрессировании заболевания, возможно нарастание левожелудочковой недостаточности, переход сердечной астмы в отек легких. В таких случаях прогноз заболевания существенно ухудшается.

Всегда облегчают состояние таких больных, способствуют купированию астматического состояния нитроглицерин, другие нитраты, антагонисты кальция, другие антиангинальные средства. Так как астматический эквивалент стенокардии нередко развивается на фоне выраженной гипертензии, необходимо принимать неотложные меры по нормализации артериального давления, используя внутривенные инфузии нитратов, фуросемида, ИАПФ и другие гипотензивные средства.

Еще одним из вариантов атипичного течения преходящей ИБС является периферический эквивалент стенокардии. В таких случаях, как и при вышеописанных эквивалентах стенокардии, в миокарде возникает очаг обратимой ишемии такой же степени, как и во время типичного ангинозного приступа, но болевой синдром за грудиной, в прекардиальной области, вообще в грудной клетке не возникает.

Диагностика эквивалентов стенокардии основывается на тщательном анализе данных анамнеза и проведении инструментального обследования. Следует учитывать, что подавляющее большинство больных с атипичным течением -это лица немолодого возраста с длительным «ишемическим анамнезом», многие из которых до этого уже перенесли инфаркт миокарда, иногда не один. Заболевание может протекать на фоне гипертонической болезни, с выраженными проявлениями атеросклероза, часто не только коронарных артерий, но и других локализаций. Следует принимать во внимание и эффект антиангинальной терапии.

При подозрении на наличие эквивалентов стенокардии необходимо проводить велоэргометрическое (или другое нагрузочное) электрокардиографическое и другие исследования. При этом желательно определить функциональный класс, отразив его в диагнозе. При возможности целесообразно провести суточное электрокардиографическое мониторирование.

Лечение таких атипичных вариантов стенокардии проводится по всем правилам терапии стенокардии с учетом ее функционального класса и других особенностей заболевания.

Многим клиницистам известно, что у больных стенокардией напряжения, кроме типичных ангинозных приступов, непосредственно связанных с физическим напряжением, т.е. появляющихся во время нагрузки, могут возникать болевые приступы не на высоте, не в момент физического напряжения, а позже - спустя какое-то время. Подобные эпизоды ишемии, сопровождающиеся стенокардическими болями, провоцируются, вызываются физическим напряжением, но появляются по прошествии какого-то времени. Мы обозначили такой вариант стенокардии как «эхоишемический синдром» («сейчас аукнулось - потом откликнулось») или «отдаленный ишемический синдром» или «поздний ишемическии синдром».

При клиническом анализе больных с поздним ишемическии синдромом обращает на себя внимание то, что обычно у них высокий функциональный класс стенокардии, чаще ФК-III. Обычно появление эхоишемического синдрома указывает на выраженное нарушение коронарного кровообращения и косвенно может свидетельствовать о значительной степени стенозирования коронарных артерий атеросклеротическими бляшками. Последнее положение косвенно подтверждается тем, что у многих больных эхоишемичекским синдромом в прошлом имел место инфаркт миокарда.

Что касается возможного механизма эхоишемического синдрома у больных ИБС, то в его возникновении могут иметь значение нейро-эндокринные нарушения, протекающие с замедленной реакцией, дисфункция вегетативной нервной системы. В развитии эхоишемического синдрома может иметь значение нарушение реологических свойств крови, повышение агрегации тромбоцитов и эритроцитов в крови больных ИБС, особенно после провоцирующих факторов, в том числе и после физических нагрузок. Возможно нарушение функции сосудистого эндотелия коронарных артерий с изменением равновесия между содержанием оксида азота и эндотелина. Некоторые авторы вероятным механизмом в развитии отсроченной ишемии миокарда считают развитие «синдрома обкрадывания» у больных с выраженным коронарным атеросклерозом.

В некоторых случаях возможно развитие атипичного эхоишемического синдрома: аритмический, периферический эквиваленты, безболевой (аналогия - бессимптомная ИБС) и др. По механизму позднего ишемического синдрома может развиваться и тяжелая, необратимая ишемия миокарда.

Время появления позднего ишемического синдрома после провоцирующей физической нагрузки может колебаться в больших пределах, от нескольких десятков минут до нескольких часов. Причины этих колебаний сложны, неоднозначны, они могут зависеть от степени стенозирования коронарных артерий, величины нагрузки и тех основных механизмов, которые лежат в основе развития данного синдрома.

Развитие ишемии по типу эхоишемического синдрома возможно и при других формах ИБС, в том числе при инфаркте миокарда. В некоторых случаях эхоишемический синдром может быть первым проявлением ИБС и приводить к необратимым изменениям в миокарде, т.е. сразу к инфаркту миокарда.

Вариантом стенокардии с атипичным течением являются случаи, когда у больного наряду с типичными ангинозными приступами временами появляются длительные, по несколько десятков минут, даже многочасовые боли в прекардиальной области, не имеющие четкой и непосредственной связи с физическими нагрузками. Такие варианты чаще встречаются у пожилых больных, страдающих множеством сопутствующих заболеваний. У них в это время часто выявляются умеренные признаки активизации симпатико-адреналовой системы в виде тахикардии, небольшого повышения артериального давления, чувства страха. Такие боли могут ошибочно трактоваться как проявление грудного радикулита вследствие спондилоартроза грудного отдела позвоночника.

Иногда подобные боли возникают на фоне вегетативных и гормональных нарушений. После прекращения болей у пациента может длительно оставаться чувство общей слабости, недомогания, разбитости. В диагностике таких вариантов стенокардии большое значение имеет суточное электрографическое мониторирование, велоэргометрическая и другие функциональные пробы.

- Читать далее "Бессимптомная (безболевая, немая) ишемическая болезнь сердца: клиника, диагностика"

1. Нестабильная стенокардия - клиника, диагностика, классификация
2. Атипичные формы стенокардии - эквиваленты: клиника, диагностика
3. Бессимптомная (безболевая, немая) ишемическая болезнь сердца: клиника, диагностика
4. Факторы отягчающие течение стенокардии - прогноз
5. ЭКГ признаки стенокардии - диагностика
6. Пробы с нагрузкой при стенокардии - показания
7. Велоэргометрическая проба при стенокардии - принципы, положительный и отрицательный результат
8. Проба с дипиридамолом (дипиридамоловая проба) при стенокардии
9. Проба с изадрином при стенокардии - положительный и отрицательный результат
10. Проба с добутамином при стенокардии - положительный и отрицательный результат