Антитромбоцитарная терапия после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Прием аспирина

Высокие дозы аспирина (от 162 до 325 мг/сут.) необходимо назначать в следующих клинических ситуациях:
- После имплантации ГМС - как минимум на протяжении 1 мес.
- После имплантации СЛП, содержащего сиролимус, - на протяжении 3 мес.
- после имплантации СЛП, содержащего паклитаксел, - на протяжении 6 мес.

По истечении указанного срока все пациенты независимо от вида стента должны получать аспирин в низких дозах (75-162 мг/сут.).

Как минимум на протяжении 1 мес. после имплантации ГМС и на протяжении 12 мес. после имплантации СЛП пациент должен получать клопидогрель в дозе 75 мг/сут. Необходимость более продолжительного приема клопидогреля у пациентов с имплантированным СЛП обусловлена постепенностью высвобождения действующего антипролиферативного средства, что ведет к замедлению эндотелизации стента и повышению риска позднего тромбоза.

В разных работах исследовалась значимость различных нагрузочных доз клопидогреля. Последние данные свидетельствуют о том, что, в сравнении с нагрузочной дозой 300 мг, применение более высоких стартовых доз препарата (600 и 900 мг) позволяет добиться более раннего (2 ч против 6-10 ч) и более мощного ингибирования агрегации тромбоцитов с меньшей вариабельностью эффекта у пациентов.
У некоторых больных при приеме клопидогреля в дозе 600 мг вскоре развивалась толерантность (невосприимчивость) к препарату.

аспирин после чрескожного коронарного вмешательства

Что необходимо предпринять, чтобы предотвратить преждевременное прекращение двойной антитромбоцитарной терапии?

Несмотря на то, что тромбоз стента чаще всего развивается в течение 1 мес. после его имплантации, описано немало случаев позднего и очень позднего тромбоза, особенно среди пациентов, которым были имплантированы стенты с лекарственным покрытием. Преждевременная отмена антитромбоцитарной терапии существенно увеличивает риск ретромбоза стента с соответствующими катастрофическими последствиями (ИМ и летальный исход).

Факторами, способствующими преждевременному отказу от приема тиенопиридинов, являются относительно высокая цена препарата, недостаточная просвещенность пациента и медицинских работников относительно важности продолжения терапии, а также необходимость прекращения лечения перед различными некардиальными вмешательствами. Для того чтобы избежать преждевременного прекращения терапии тиенопиридинами, рекомендуется следующее.

- Пациентам необходимо четко разъяснить целесообразность непрерывной антитромбоцитарной терапии и возможные негативные последствия ее прекращения. Больных следует проинструктировать о том, что при развитии кровоточивости или получения совета другого врача о прекращении приема препаратов им необходимо прежде всего связаться со своим кардиологом.

- Медицинские работники, производящие инвазивные или хирургические процедуры и опасающиеся периоперационных кровотечений, должны помнить, что преждевременное прекращение антитромбоцитарной терапии тиенопиридинами сопряжено с катастрофическим риском. Для обсуждения оптимальной стратегии ведения пациента эти специалисты должны также связаться с кардиологом пациента.

- До тех пор пока пациент не получит требующийся курс терапии клопидогрелем (т.е. на протяжении 12 мес. после чрескожного коронарного вмешательства с использованием СЛП, при условии, что отсутствует высокий риск кровотечения, или в течение 1 мес. после имплантации ГМС), необходимо воздержаться от выполнения плановых хирургических вмешательств с высоким риском кровотечения в периоперационном периоде.

- У пациентов, которым был имплантирован стент с лекарственным покрытием и которые нуждаются в выполнении процедур, требующих обязательной отмены терапии тиенопиридинами, необходимо продолжить прием аспирина и как можно раньше после операции возобновить прием клопидогреля.

Как необходимо вести пациента с имплантированным стентом с лекарственным покрытием, который нуждается в выполнении срочного некардиального хирургического вмешательства? Если это возможно, то выполнение плановых вмешательств необходимо отложить до тех пор, пока пациент, которому был имплантирован стент с лекарственным покрытием, не закончит годичный курс двойной антитромбоцитарной терапии.

В периоперационном периоде прием аспирина не должен прерываться (если только не возникнет клинически значимое кровотечение); также крайне желательно продолжить прием и клопидогреля. В том случае, если прием клопидогреля был все же прекращен, применение гепарина или короткодействующих ингибиторов IIb/IIIа рецепторов, как правило, не рекомендуется. Это обусловлено отсутствием доказательств и обоснованных суждений о том, как поведут себя тромбоциты после прекращения инфузии (особенно в отсутствие приема аспирина и/или клопидогреля).

Хирургическое вмешательство у таких пациентов необходимо выполнять в медицинских учреждениях, где круглосуточно имеется возможность проведения катетеризации сердца на случай развития тромбоза стента. Тромболитическая терапия малоэффективна, так как формирование тромба в этих случаях в основном определяется тромбоцитами.

- Читать далее "Показания к коронарному шунтированию. Эффективность"

Оглавление темы "Тактика при ишемической болезни сердца":
  1. Осложнения чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ). Варианты
  2. Лечение осложнений чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Тактика
  3. Антитромбоцитарная терапия после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Прием аспирина
  4. Показания к коронарному шунтированию. Эффективность
  5. Отличия коронарного шунтирования на остановленном и работающем сердце
  6. Как выполняется кардиоплегия? Методика
  7. Эффективность коронарного шунтирования внутренней грудной артерией, аутовенозным шунтом
  8. Осложнения коронарного шунтирования. Медиастинит, инсульт
  9. Наблюдение за пациентами после коронарного шунтирования. Частота рецидивов
  10. Причины сердечной недостаточности. Объем обследования при СН

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: