Антикоагулянтная терапия после протезирования клапана сердца. Какое МНО должно быть?

Антикоагулянтная терапия после протезирования клапана сердца. Какое МНО должно быть?

Как следует проводить антикоагулянтную терапию у больного с протезированным клапаном сердца? Каковы риски тромбоэмболических и геморрагических осложнений? В целом у пациента с механическим клапанным протезом в аортальной позиции следует поддерживать MHO в диапазоне от 2,0 до 3,0.

В случае установки двустворчатого клапанного протеза производства «Medtronic Hall» или любого механического протеза в митральной позиции, а также при наличии у пациента дополнительных факторов риска тромбоэмболических событий (например, фибрилляции предсердий, дисфункции ЛЖ или гиперкоагуляционного состояния) рекомендуемый терапевтический диапазон MHO составляет от 2,5 до 3,5. При очень высоком риске эмболических осложнений и невозможности назначения АСК или клопидогреля показано поддержание значений MHO в пределах от 3,5 до 4,5.

Биопротезы по сравнению с механическими клапанными протезами обладают значительно меньшим эмбологенным потенциалом. В этих случаях антикоагулянтную терапию рекомендуется продолжать в течение первых 3 месяцев после операции, пока происходит эндотелизация створок биопротеза и риск эмболических осложнений остается повышенным.

Риск наиболее высок в первые несколько дней после вмешательства, в связи с чем через 24-48 ч после операции назначается НФГ (целевое значение АЧТВ составляет от 55 до 70 с); затем назначается варфарин, на фоне приема которого MHO следует поддерживать в пределах от 2,0 до 3,0. Через 3 мес, даже несмотря на наличие других тромбогенных факторов, антикоагулянтную терапию можно прекратить.
Рекомендации по антикоагулянтной терапии на фоне протезированных клапанов сердца опубликованы как АСС/АНА, так и АССР.

Как быть с антикоагулянтной терапией у пациентов с механическими клапанными протезами перед плановым хирургическим вмешательством или инвазивной процедурой?

При необходимости отмены кумадина перед выполнением планового хирургического вмешательства на период снижения MHO пациенту можно назначить НФГ (целевое АЧТВ составляет 55-70 с). Эффективность применения низкомолекулярных гепаринов (НМГ) у больных с механическими протезами клапанов сердца не доказана, хотя в последнем практическом руководстве АССР обсуждается вопрос использования НМГ в качестве «мостика» на период отмены и возобновления приема варфарина.

Витамин К может спровоцировать развитие гиперкоагуляционного состояния, что увеличивает риск тромбоэмболических осложнений, и потому для нормализации MHO он назначаться не должен.

Как следует поступать с антикоагулянтной терапией у беременных пациенток с механическими клапанными протезами?

Женщинам, нуждающимся в протезировании клапанов сердца, которые в будущем планируют забеременеть, можно изначально установить такой тип клапанного протеза, который не требует длительной антикоагулянтной терапии. Если у больной уже установлен механический протез клапана, то в случае наступления беременности антикоагулянтную терапию необходимо продолжать, однако риск нежелательного влияния кумадина (варфарина) на плод требует дифференцированного подхода к тактике такого лечения.

На конференции АССР по вопросам антитромботической и тромболитической терапии были рекомендованы следующие три режима антикоагулянтной терапии при беременности:
- Лечение НМГ или НФГ гепарином между 6-й и 12-й неделей беременности, на протяжении остального периода беременности - прием варфарина
- Лечение НФГ на протяжении всего периода беременности (17 500-20000 ЕД п/к 2 раза в сутки; целевое АЧТВ - 55-70 с через 6 ч после инъекции)
- Лечение НМГ на протяжении всего периода беременности (п/к 2 раза в сутки, доза рассчитывается по массе тела); целевой плазменный уровень анти-Ха-активности 0,7-1,2 ЕД/мл через 4-6 ч после инъекции

Имеются определенные сомнения относительно эффективности подкожного введения НФГ и НМГ у пациентов с механическими протезами клапанов сердца; данные, свидетельствующие за и против каждого режима терапии, нуждаются в дальнейшем детальном обсуждении.

- Читать далее "Эндокардит протезированного клапана сердца: диагностика, лечение, профилактика"

Оглавление темы "Протезирование клапанов сердца. Эндокардит":