Аблация желудочковой тахикардии. Показания
Какова стратегия ведения пациента после купирования острого эпизода желудочковой тахикардии? Это зависит от клинической ситуации и особенностей пациента. Необходимо установить наличие и предпринять соответствующее интенсивное лечение всех потенциально обратимых причин желудочковой тахикардии, в особенности ишемии миокарда, СН и электролитных нарушений. В целом БАБ обычно являются безопасными и эффективными и должны быть назначены в большинстве случаев. Основными препаратами для профилактической терапии являются амиодарон и соталол, особенно у пациентов с дисфункцией ЛЖ.
Тем не менее долгосрочная эффективность различных режимов медикаментозной терапии достаточно низка, а амиодарон создает риск развития серьезных побочных эффектов. Все пациенты должны быть подвергнуты стратификации в отношении вероятности рецидива аритмии и риска внезапной сердечной смерти. Необходима консультация электрофизиолога для уточнения необходимости имплантации кардиовертера-дефибриллятора. Несмотря на то что появление таких приборов произвело революцию в предотвращении внезапной сердечной смерти, они не спасают от рецидивирования желудочковой тахикардии.
Пациенты, которым выполнена имплантация кардиовертера, могут продолжать испытывать приступы сердцебиения, синкопальные состояния, а также неприятные ощущения от разрядов дефибриллятора в момент его срабатывания при возникновении желудочковой тахикардии. Еще одним немедикаментозным методом уменьшения симптоматики является аблация круга re-entry, являющегося источником желудочковой тахикардии.
Как выполняется катетерная аблация желудочковой тахикардии?
Аблация источника желудочковой тахикардии остается весьма сложной процедурой и выполняется только в специализированных центрах. В связи со сложностью пространственной геометрии круга re-entry и расположением части этого круга в глубоких субэндокардиальных слоях для эндокардиального картирования с целью выявления оптимальной зоны аблации может потребоваться довольно много времени. Круг re-entry обычно выходит к поверхности эндокарда где-то на границе постинфарктного рубца.
Эта зона находится вблизи эндокардиальной области выхода фронта активации при электрокардиостимуляции, вызывающей появление желудочковых комплексов, сходных по своей морфологии с таковыми на фоне желудочковой тахикардии. Такой подход в сочетании с современными технологиями трехмерного вольтажного картирования, позволяющего реконструировать электрическое поле сердца и увязать электрофизиологические характеристики с анатомическими особенностями, обеспечивает возможность выполнения процедуры катетерной аблации источника желудочковой тахикардии.
Сама аблация может быть выполнена с помощью традиционной радиочастотной методики или посредством других технологий, таких как криоаблация и лазерная аблация. Если эндокардиальная часть круга re-entry оказывается рефрактерной к процедуре, то используется методика трансторакального перикардиального доступа с выполнением эпикардиального картирования источника желудочковой тахикардии. Такой подход позволяет выполнить аблацию круга re-entry, расположенного глубоко в толще миокарда или в субэпикардиальных слоях, и требует введения интродьюссера в полость перикарда с помощью иглы и направляющей струны под рентгенологическим контролем.
Если у пациента имеются определенные показания для кардиохирургического вмешательства (например, необходимость реваскуляризации, аневризмэктомии, пластики или протезирования митрального клапана), то можно рассмотреть вопрос о выполнении хирургической аблации источника желудочковой тахикардии.
В каких случаях выполняется катетерная аблация источника желудочковой тахикардии?
Аблация традиционно используется для вторичной профилактики желудочковой тахикардии после очередного пароксизма, купированного с помощью разряда имплантированного кардиовертерадефибриллятора (ИКД), а также в качестве альтернативы хронической антиаритмической терапии. Вопрос о ее выполнении также можно рассмотреть в качестве одной из возможностей лечения, направленного на снижение числа разрядов ИКД и в качестве альтернативы лекарственной терапии у больных с идиопатической желудочковой тахикардией.
Успех манипуляции варьирует в зависимости от индивидуальных особенностей органического субстрата аритмии; у пациента с желудочковой тахикардией, источник которой локализуется в области выходного тракта ПЖ структурно неизмененного сердца, вероятность успеха процедуры гораздо выше, чем у больного с резко сниженной ФВ из-за перенесенного крупноочагового переднего инфаркта миокарда с множественной морфологией комплексов желудочковой тахикардии. В любом случае целью процедуры является невозможность индуцирования тахикардии при повторной электрокардиостимуляции.
- Читать далее "Каковы дозировки амиодарона? Побочные эффекты"
Оглавление темы "Нарушения ритма сердца":- Что такое суправентрикулярная тахикардия? Диагностика
- Причины суправентрикулярной тахикардии. Что такое скрытое проведение?
- Лечение суправентрикулярной тахикардии. Нужна ли антитромботическая терапия?
- Признаки суправентрикулярной тахикардии с широкими комплексами QRS
- Дифференциация тахикардии с широкими комплексами QRS. Причины желудочковой тахикардии
- ЭКГ признаки желудочковой тахикардии
- Что такое torsade de pointes? Методы купирования острого периода желудочковой тахикардии
- Аблация желудочковой тахикардии. Показания
- Каковы дозировки амиодарона? Побочные эффекты
- Применение лидокаина, соталола, пропафенона. Дозировки, побочные эффекты