Ножки пучка Гиса при пороке овального окна. Атрио-вентрикулярный узел при ДМПП

Правая ножка представляет компактный пучок волокон диаметром 1—1,2 мм, который вместе с общим пучком описывает пологую дугу с вогнутостью, обращенной кзади. Ножка проходит по правой стороне межжелудочковой перегородки от ее основания до передней сосочковой мышцы, не разветвляясь и перегородке. Верхняя треть правой ножки в 2 препаратах расположена под эндокардом, а в 3 погружается в миокард перегородки на 1—2 мм. Средняя ее треть во всех 5 препаратах расположена в миокарде перегородочного валика наджелудочкового гребня, а нижняя — под эндокардом в перегородочно-краевой перекладине.

Левая ножка начинается от общего пучка на вершине гребня межжелудочковой перегородки или же па левой его стороне. Она представляет тонкую пластинку, расположенную под эндокардом, выстилающим левую поверхность межжелудочковой перегородки. Ширина левой ножки у ее начала достигает 4—10 мм. Затем она расширяется до 11—14 мм и разделяется на 2—3 ветви, от которых начинаются мелкие пучки. В 2 препаратах от переднего края левой ножки отходят тонкие пучки волокон к основанию полулунных клапанов аорты.

Данные, полученные при гистологическом исследовании атрио-вентрикулярной проводящей системы одного сердца с перфорированным клапаном овального отверстия, полностью совпадают с приведенными выше.

Атрио-вентрикулярная проводящая система сердца, в котором полностью отсутствует клапан овального отверстия, характеризуется определенными тогюграфоанатомическими данными. Предсердно-желудочковый узел имеет треугольную или овальную форму, а его размер колеблется от 7X4,5 мм у 5-летнего мальчика до 13х10х11 мм у 13-летней девочки.

Располагается атрио-вентрикулярный узел в нижнем отделе межпредсердной перегородки под эндокардом и слоем миокарда (толщиной 2—3 мм) в пределах треугольной площадки, по углам которой расположены: сзади — устье венечного синуса сердца, спереди — место соединения перегородочной и передней створок трехстворчатого клапана, а снизу — середин;] основания перегородочной створки трехстворчатого клапана. В 2 из 3 препаратов он находится на правом фиброзном треугольнике, а в одном — смещен кзади от пего и располагается на задней ветви правого фиброзного кольца.

По отношению к дефекту межпредсердной перегородки (полное отсутствие клапана овального отверстия) предсердно-желудочковый узел располагается книзу на расстоянии от 10 до 22 мм. От предсердно-желудочкового узла до устья венечного синуса сердца оно достигает 5—8 мм, а до основания перегородочной створки трехстворчатого клапана—от 0 до 4 мм и находится в зависимости не от возраста больного, а от индивидуальных особенностей формирования сердца.

атрио-вентрикулярный узел при дмпп

От переднего полюса предсердно-желудочкового узла отходит ствол предсердпо-желудочкового пучка, длина которого колеблется от 5 мм у 5-летнего мальчика до 18 мм у 13-лстней девочки. Ствол уплощен с боков, а поэтому на поперечном сечеппп имеет овальную форму. Его диаметр равен 2 мм.

Ствол предсердно-желудочкового пучка, как и узел, располагается книзу от дефекта межпредсердпой перегородки па расстоянии от 12 до 18 мм, что не зависит от возраста больного.

Ствол предсердио-желудочкового пучка проходит сзади наперед, сверху вниз и проникает через правый фиброзный треугольник. При этом он в 2 препаратах располагается напротив места соединения перегородочной и передней створок трехстворчатого клапана, а в одном — кзади от него па 5 мм.

Говоря о месте соединения передней п перегородочной створок трехстворчатого клапана как о постоянно существующем ориентире, по которому во время хирургического вмешательства на открытом сердце можно с большой точностью судить о расположении ствола атрпо-вентрикулярного пучка, следует отметить, что в подавляющем большинстве наблюдений в сердце с дефектами межпредсердной перегородки это место выражено отчетливо. Однако при таких пороках, как отсутствие межпредсердпой перегородки, первичный дефект межпредсерднон перегородки и общий атрио-вентрикулярный канал, этот ориентир в силу анатомической невыраженности створок не может быть использован.

Книзу от правого фиброзного треугольника ствол предсердyо-желудочкового пучка внедряется в межжелудочковую перегородку и проходит вдоль заднего и нижнего краев перепончатой ее части. При этом он находится па гребне мышечной части перегородки, по отношению к которому занимает два различных положения: в 2 препаратах он расположен на его вершине, а в одном — на левой стороне.
На гребне мышечной части перегородки ствол атрио-вентрикулярного пучка разделяется па правую и левую ножки.

Правая ножка начинается па вершине гребня мышечной части межжелудочковой перегородки и отсюда спускается по правой поверхности ее в направлении к верхушке сердца. Она представляет собой компактный пучок диаметром в 1 мм, который не изменяется до вступления его в основание сосочковой мышцы.

Общее направление правой ножки пучка такое, что она вместе с атрио-вентрикулярным пучком образует в 2 препаратах пологую дугу, обращенную вогнутостью кзади, а в одном — почти прямой угол, открытый кзади. Верхняя треть правой ножки в одном препарате расположена под эндокардом, а в 2 погружена в миокард на глубину 1,5—2 мм. Средняя ее треть во всех 3 препаратах находится в миокарде перегородки на глубине 2—3,5 мм, а нижняя треть локализована под эндокардом, причем средняя треть ножки проходит в перегородочном валике межжелудочкового гребня, а нижняя — в перегородочно-краевой перекладине.

Левая ножка пучка — это тонкая пластинка, расположенная под эндокардом, выстилающим левую поверхность межжелудочковой перегородки. Ширина начальной части левой ножки колеблется от 5 мм у 5-летпего мальчика до 12,5 мм у 13-летней девочки. По мере приближения к верхушке сердца левая ножка веерообразно расширяется до 16—20 мм и в нижней своей трети разделяется на большое количество мелких ветвей, идущих по трабекулам левого желудочка и перегородки.

- Вернуться в оглавление раздела "Кардиология"

Оглавление темы "Проводящая система сердца при ДМПП":
1. Вторичные передние дефекты межпредсердной перегородки. Остатки межпредсердной перегородки
2. Первичные дефекты межпредсердной перегородки. Анатомия первичного дефекта межпредсердной перегородки
3. Общий предсердно-желудочковый канал. Виды общего предсердно-желудочкового канала
4. Полная форма общего атрио-вентрикулярного канала. Анатомия общего предсердно-желудочкового канала
5. Комбинированный порок общего атрио-вентрикулярного канала. Сочетания общего предсердно-желудочкового канала с другими пороками
6. Атрио-вентрикулярная проводящая система. Проводящая система при дефекте овального окна
7. Предсердно-желудочковый пучок при пороке овального окна. Топография атрио-вентрикулярного узла при дефекте овального окна
8. Передняя часть предсердно-желудочкового узла. Топография атрио-вентрикулярного пучка и фиброзного треугольника
9. Гистология проводящей системы при пороке овального окна. Атрио-вентрикулярный узел при дефекте овального окна
10. Ножки пучка Гиса при пороке овального окна. Атрио-вентрикулярный узел при ДМПП

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: