Хирургическое лечение митральных пороков, особенно митрального стеноза, получило за последние годы широкое признание у врачей и у пациентов. Это является не только результатом усилий кардиохирургов, но и следствием коренной психологической перестройки, изменения отношения к операциям на сердце со стороны терапевтов-кардиологов, на постоянном попечении которых находятся больные с митральными пороками.

По данным Йонаша (1960), примерно 1% населения умеренного пояса земного шара страдает приобретенными пороками сердца. В 1955 г. Bailey писал, что в США около 1 млн. больных митральным стенозом, а в 1963 г. больных с ревматическими пороками было зарегистрировано 1,5 млн. Вероятно, не меньшее число таких больных в нашей стране. Потенциально каждый больной с митральным пороком может нуждаться в операции. И, несмотря на то, что хирургия митральных пороков перестала быть уделом нескольких специалистов и учреждений, а превратилась в повседневный труд многих коллективов кардиологов и кардиохирургов, объем работы в этой области с годами будет возрастать.

Материалы по хирургии митральных пороков сердца в течение последних двух десятилетий не сходят со страниц многочисленных отечественных и зарубежных журналов. Выпущено много диссертаций, монографий, руководств. И тем не менее, различные аспекты этой проблемы далеки от разрешения, в частности вопросы диагностики.

Точное, детальное распознавание типа анатомических изменений митрального клапана, степени расстройства гемодинамики, особенно малого круга, диктуется соображениями не только теоретического, но в большей степени практического характера. В распоряжении кардиохирургов теперь есть самые разнообразные методы коррекции митральных пороков. Но каждая операция имеет свои принципиальные особенности, нуждается в только ей свойственном оснащении, организации и предоперационной подготовке. Поэтому совершенно естественным является стремление с максимальной точностью установить характер анатомического поражения клапанных структур, наличие или отсутствие кальциноза, выраженность и степень регургитации.

Чрезвычайно важно распознать до операции, сопутствует ли митральному пороку поражение других клапанов сердца, нет ли тромба в левом предсердии, каково функциональное состояние сердечной мышцы и других органов. Получаемые сведения позволяют принять правильное решение не только о методе рациональной коррекции порока, показанности операции, но и ориентировочно определить ее ближайшую и последующую эффективность.

Нарушения гемодинамики при митральных пороках

Как стеноз, так и недостаточность митрального клапана имеют во многом сходную физиологическую картину, в основе которой лежит механическое (при стенозе) или динамическое (при недостаточности) препятствие току крови через митральный клапан. Затруднение поступательного движения крови через левое атриовентрикулярное отверстие приводит к застою крови в левом предсердии, повышению давления в нем, а затем и в малом круге кровообращения. Обеспечение адекватной циркуляции в этих условиях возможно только за счет усиления работы правого желудочка и повышения давления в легочной артерии. Таким образом, возникает триада: застой в малом круге кровообращения, легочная гипертензия и гипертрофия правого желудочка.

Степень выраженности указанных изменений различна и подвержена индивидуальным колебаниям. При митральной недостаточности легочная гипертензия развивается позже, чем при митральном стенозе. К сожалению, вслед за функциональной и наряду с ней развивается гипертензия, в основе которой лежат органические изменения легочных артериол. До сих пор попытки найти количественную зависимость между легочной гипертензией и степенью изменений сосудов легкого не увенчались успехом. Практически в каждом случае легочной гипертензии существует функциональный и органический элемент, выяснение соотношений между которыми возможно посредством использования всего комплекса методов, применяемых во время катетеризации сердца.

Степень возрастания давлений в легочной артерии и левом предсердии грубо отражает степень Легочно-артериальное сопротивление у здорового человека равно примерно 100 дин. сек. см~5 и снижается при нагрузке. При митральном стенозе сопротивление резко возрастает, доходя иной раз до 1000 дин и более. Показательно при этом, что сопротивление при нагрузке не снижается, а, напротив, растет.

В развитии легочной гипертензии существенную роль играют и функциональные факторы. Доказательством этому могут служить изменение легочного давления под воздействием ганглиоблокирующих препаратов, а также то обстоятельство, что давление в легочной артерии в значительном числе случаев быстро снижается после успешной митральной комиссуротомии.

При декомпенсации ударный и минутный объемы снижены как при стенозе митрального клапана, так и при его недостаточности. При нагрузке, возникновении тахикардии производительность сердца значительно сокращается вследствие укорочения диасто-лической паузы и времени заполнения левого желудочка. Одновременно у больных возрастает артерио-венозная разница.поражения митрального клапана.

- Читать далее "Оценка поражения митрального клапана. ЭКГ при митральных пороках"