Сочетание ДМЖП с недостаточностью клапана аорты. Шунтирование на уровне легочной артерии

Сочетание дефекта межжелудочковой перегородки с недостаточностью клапана аорты встречается нередко (В. И. Бураковский, Б. А. Константинов, 1967). Локализация дефекта в непосредственной близости от фиброзного кольца аортального клапана и, таким образом, отсутствие опоры приводят к ослаблению кольца и провисанию створки клапана. Неполное смыкание створок способствует появлению регургитации из аорты.

Недостаточность аортального клапана выражается на кривой давления аорты крутым подъемом в начале систолы с быстрым и значительным падением в начале диастолы. Кривая имеет форму треугольника с острым углом, направленным вверх. Сочетание ее с высоким конечнодиастолическим давлением в полости левого желудочка является основанием для селективной аортографии, которая выполняется при положении катетера на 2—3 см выше клапана аорты. Контрастное вещество во время диастолы поступает из аорты в полость желудочка. По величине струи недостаточность подразделяют на три степени: I—струя невелика, узкая, достигает до половины желудочка; II — узкая струя достигает верхушки сердца или широкая — до половины желудочка; III — широкая струя заполняет всю полость желудочка.

Катетеризация и в особенности контрастирование сердца ценны в диагностике сопутствующих пороков: митрального стеноза, субаортального стеноза, недоразвития левого желудочка, коарктации аорты, открытого артериального протока, аорто-легочной коммуникации, полной транспозиции крупных сосудов.

Повышение оксигенации крови в правом желудочке может наблюдаться и при дефекте межпредсердной перегородки, особенно первичного типа, когда артериальная кровь из левого предсердия сбрасывается непосредственно в правый желудочек. Иногда аортолегочная фистула или артериальный проток больших размеров сопровождается недостаточностью клапана легочной артерии, и тогда прибавление оксигенированной крови наблюдается уже на уровне желудочков. Наконец, прибавление кислорода в пробах крови из желудочка бывает при свище между коронарной артерией и правым желудочком, при прорыве синуса Вальсальвы в правый желудочек.
Катетеризация, и главным образом контрастирование полостей сердца и аорты при перечисленных аномалиях, позволяет правильно разобраться в характере порока и решить вопрос о возможности оперативного лечения.

открытый артериальный проток

Шунтирование на уровне легочной артерии

Открытый артериальный проток — наиболее частая причина артерио-венозного шунтирования крови на уровне легочной артерии (Ф. X. Кутушев, 1962; Б. В. Петровский, А. Н. Кешишева, 1963).

Проток в эмбриональном периоде служит для оттока крови из легочной артерии в аорту. Обычно при нормальном развитии с появлением легочного дыхания начинается облитерация протока, которая в большинстве случаев заканчивается к третьему месяцу жизни.

Если проток сохраняется при условии снижения давления в легочной артерии, возникает артерио-венозный сброс крови, в результате которого диастолическое давление в аорте снижается, объем циркулирующей крови в малом круге кровообращения возрастает. Последнее обстоятельство может оказаться причиной не только объемной перегрузки левого желудочка, но и вторичного повреждения сосудов легких с увеличением внутрисосудистого сопротивления. Развивающаяся легочная гипертензия приводит к перегрузке правого желудочка и, наконец, к повороту шунта — току крови через проток из легочной артерии в аорту.

Открытый артериальный проток — наиболее изученное заболевание среди врожденной патологии сердца. Gibson (1900) принадлежит описание систоло-диастолического шума, который, как и большое пульсовое давление, рентгенологические признаки перегрузки малого круга кровообращения, гипертрофия левого желудочка и дилятация левого предсердия, а на последних стадиях — гипертрофия правого желудочка и дилятация легочной артерии,— характерен для открытого артериального протока. Заболевание дифференцируют с аорто-легочной фистулой, общим артериальным стволом, аномалией левой коронарной артерии, аневризмой левой внутригрудной артерии и прорывом синуса Вальсальвы.

Катетеризации подвергаются лишь те больные, у которых диагноз сомнителен. Известно, что при атипичном артериальном протоке наблюдается сброс крови в одну из фаз сердечного цикла: в систолу или, реже, в диастолу (Ф. X. Кутушев, А. Б. Зорин, 1964). Если в результате подъема давления в легочной артерии исчезает градиент по отношению к аорте,— сброс резко уменьшается.

Во время исследования основными признаками порока являются: проведение катетера из легочной артерии через проток в аорту, прибавление оксигенированной крови в легочной артерии, определяемое по пробам крови и с помощью платино-водородного метода, регистрация систолодиастолического или систолического шума при положении внутрисердечного микрофона в легочной артерии.
Наилучшие результаты контрастирования артериального протока получают при селективном заполнении его контрастным веществом или при аортографии.

Артериальный проток лучше всего виден в левой боковой или промежуточной между ней и левой передне-косой позицией больного. Вместе с заполнением нисходящего отдела аорты появляется тень легочной артерии и артериального протока. Диаметр последнего легко измерить. Важным показателем является отношение размеров протока и аорты. Величину артерио-венозного шунтирования определяют визуально или фотометрически.

Открытый артериальный проток нередко сочетается с коарктацией аорты (Edwards, 1949). Диагностика в этом случае мало отличается от описанной выше. Следует лишь учитывать, что при ретроградной катетеризации через бедренную артерию не всегда удается провести зонд выше сужения аорты. Тогда приходится проводить зонд через артерию верхней конечности.

- Читать далее "Аорто-легочная фистула. Пороки с венозно-артериальным шунтированием - тетрада Фалло"

Оглавление темы "Диагностика пороков сердца и крупных сосудов":
1. Сочетание ДМЖП с недостаточностью клапана аорты. Шунтирование на уровне легочной артерии
2. Аорто-легочная фистула. Пороки с венозно-артериальным шунтированием - тетрада Фалло
3. Классическая тетрада Фалло. Диагностика тетрады Фалло
4. Транспозиция крупных сосудов. Диагностика транспозиции крупных сосудов
5. Коррегированная транспозиция крупных сосудов. Аномалии крупных вен и артерио-венозная легочная фистула
6. Стеноз правого атриовентрикулярного отверстия с ДМПП. Трикуспидальная дистопия
7. Общий артериальный ствол. Комплекс Эйзенменгера
8. Пороки без шунтирования крови. Сужение устья легочной артерии
9. Сужение устья аорты. Диагностика сужения устья аорты
10. Коарктация аорты. Диагностика коарктации аорты

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: