Имеются единичные наблюдения, указывающие на необычную и трудно объяснимую реакцию коронарных артерий на сублингвальное введение нитроглицерина (0,4—0,6 мг): развитие спазма правой коронарной артерии при отсутствии каких-либо болевых симптомов. Повторное введение до 1,2 мг нитроглицерина сублингвально не снимало спазма этой артерии. Эргоновин у этих больных не провоцировал спазм коронарных артерий и не вызвал типичных электрокардиографических изменений.

Из этого можно сделать вывод, что рутинное введение нитроглицерина сублингвально перед ангиографией в отдельных случаях может даже затруднить дифференциальную диагностику органического стеноза от функционального спазма, в частности, в правой коронарной артерии.

Подобные наблюдения трудно осуществить в условиях внутривенной инфузии нитроглицерина у больных острым инфарктом миокарда, однако необходимо учитывать вероятность такого рода парадоксальных вазоспастических реакций коронарных сосудов на введение препарата, причем не поддающиеся повторным введениям нитроглицерина.

Влияние нитратов на коронарный кровоток. Нитраты могут вначале увеличивать коронарный кровоток благодаря их вазодилатирующему действию, но далее при развитии выраженной гипотензии и снижении сердечного выброса коронарный кровоток может уменьшиться. Следовательно, совсем небезразлично для состояния больного, если, во-первых, при исходной гипотензии он примет большую дозу нитроглицерина, а во-вторых, при желании купировать затянувшийся приступ стенокардии он начнет принимать много таблеток нитроглицерина, вместо того чтобы вызвать врача скорой помощи.

В условиях гипотензии вследствие приема большой дозы нитратов можно ожидать не увеличение, а снижение коронарного кровотока. Коронарный кровоток возрастает на уровне больших сосудов, вызывая увеличение кровотока в коллатералях. Если сопротивление в коронарных артериях остается неизменным, кровоток направляется в область миокарда, где артериолярное сопротивление ниже, т.е. в субэндокардиальную область. Во время систолы в эндокардиальном слое кровоток меньше и наиболее усилен в эпикардиальном отделе миокарда. После приема нитратов кровоток перераспределяется в сторону эндокарда.

При коронарной болезни сердца и ишемии имеют значение вазорегуляторные механизмы, приводящие после приема нитроглицерина к перераспределению кровотока в сторону ишемии, чаще всего развивающейся в эндокардиальном отделе. Это доказывают специальные исследования миокардиального кровотока.

Важно иметь в виду зависимость эффекта от дозы принятого нитроглицерина. В условиях селективной коронаро-графии при употреблении нитроглицерина сублингвально в дозе от 75 до 450 мкг было отмечено, что малые дозы препарата (75—150 мкг) вызывают достоверное увеличение диаметра передней левой нисходящей коронарной артерии в среднем на 10—20%, левой огибающей артерии — на 9— 22% и заполнения через коллатерали — на 18—28%. При этом не изменяется существенно ни ЧСС, ни среднее аортальное давление.

Однако в больших дозах (450 мкг) нитроглицерин, принятый сублингвально, вызывал только умеренное увеличение как диаметра коронарных артерий (левой передней нисходящей — на 9%, левой огибающей на 7%), так и небольшое повышение заполнения через коллатерали (на 7%). Такие дозы нитроглицерина обычно приводили к учащению сердечных сокращений на 5 уд/мин и снижению кровяного давления на 11 мм рт. ст.

- Читать далее "Внутрикоронарное введение нитроглицерина. Внутривенный эффект нитроглицерина"