Ранее были описаны электрокардиографическая картина ишемии, поражения и инфаркта, ее электрофизиологическая основа и дифференциальный диагноз. В статьях рассматривались диагностическая ценность и показания к выполнению ВКГ, ЭКГ теста с физической нагрузкой, холтеровского мониторирования и внутриполостного электрофизиологического исследования (ВЭФИ) при ишемической болезни сердца. В данной статье будут описаны изменения, наблюдаемые на различных стадиях развития ишемической болезни сердца, некоторые аспекты корреляции между ишемической болезнью сердца и клиническими признаками, данными ангиографии и т. д. и общее значение электрокардиографии в диагностике и оценке болезни сердца.

Стенокардия может быть диагностирована на основании данных патофизиологии или развития. С точки зрения патофизиологии различают первичную и вторичную стенокардию. Самым характерным ЭКГ проявлением первичной стенокардии (обычно возникает в состоянии покоя) является электрокардиографический феномен Принцметала. При таком типе стенокардии ишемия является результатом резкого снижения кровоснабжения в результате спазма неизмененной коронарной артерии или, реже, органически измененной коронарной артерии при таком типе стенокардии не обязательно отмечается предшествующее увеличение потребления кислорода. Вторичная стенокардия соответствует классической стенокардии напряжения, и ишемия возникает из-за того, что критически стенозированная коронарная артерия не может приспособиться к увеличению кровотока при возросших потребностях (возрастает потребление кислорода).

Все чаще появляются сообщения о том, что у одного и того же больного наблюдаются приступы первичной и вторичной стенокардии на различных стадиях заболевания (смешанный тип стенокардии).

С точки зрения эволюции стенокардия может быть стабильной (стабильное ишемическое заболевание сердца) и нестабильной.

ЭКГ при ишемической болезни сердца

Сюда относятся постинфарктные больные со стабильной клинической картиной и больные со всеми типами стабильной стенокардии без ранее перенесенного инфаркта. Больные со стенокардией обычно имеют и стенокардию напряжения, хотя у них могут быть приступы первичной стенокардии в состоянии покоя (смешанная стенокардия). Реже приступы возникают только в покое.

1. ЭКГ в покое. ЭКГ в состоянии покоя остается в норме почти у 50% больных без ранее перенесенного инфаркта и у 5—30% больных с ранее перенесенным инфарктом]. Поэтому ЭКГ в покое не является очень чувствительным методом. Специфичность ее несколько выше, но сходные ЭКГ изменения наблюдаются и в других клинических ситуациях. С другой стороны, у больных с ангинальными приступами одинаковой тяжести имеют место и различные, и сходные ЭКГ признаки.

а. Изменения реполяризации. При стенокардии напряжения или при смешанной стенокардии отрицательный или сглаженный зубец Т или депрессия сегмента ST наблюдаются приблизительно у 50% больных с ранее перенесенным инфарктом, особенно с инфарктом передней стенки; сохраняется подъем сегмента ST и в отдельных случаях появляется отрицательный зубец U, который часто указывает на поражение передней нисходящей коронарной артерии. У больных с преобладающей или исключительно первичной стенокардией (стенокардия Принцметала) ЭКГ в покое не изменена почти в 50% случаев.

б. Аномальный зубец Q выявляется у 30—40% больных со стенокардией напряжения или смешанной стенокардией. Однако у 15% больных с аномальным зубцом Q не отмечено признаков ранее перенесенного инфаркта. С другой стороны, зубец Q, указывающий на инфаркт, отсутствует у 25% больных с поражением трех сосудов и у 20% больных с инфарктом в анамнезе.

в. Аритмии. Число случаев аритмий по данным ЭКГ в покое при всех типах ишемической болезни сердца относительно невелико. Однако больные с преждевременными желудочковыми экстрасистолами, регистируемыми ЭКГ в покое, имеют плохой прогноз. Очевидно, что частота аритмий намного выше при холтеовском мониторировании.

Больные с рецидивирующими устойчивыми желудочковыми тахикардиями на подострои или хронической стадии инфаркта часто имеют асинергические области и плохой прогноз, потому что возможно наступление внезапной смерти. В настоящее время они представляют собой одну из самых сложных категорий больных, требующую использования больших доз антиаритмических средств для предупреждения внезапной смерти и/или нефармакологических методов лечения (операция, фульгурация, дефибриллятор Мировского). Существуют три прогностических показателя электрической нестабильности у больных, перенесших инфаркт миокарда:
- выявление аритмий с помощью холтеровского мониторирования и ЭКГ с физической нагрузкой;
— программируемая электрическая стимуляция вместе с навязываемыми желудочковыми аритмиями.
— рямая регистрация поздних потенциалов деполяризации, которая рассматривалась некоторыми авторами как показатель склонности к злокачественным reentry желудочковым аритмиям. Было показано, что исчезновение поздних потенциалов после операции по поводу желудочковой тахикардии отмечается в тех случаях, в которых она помогла избежать рецидива аритмий, но не отмечается при введении антиаритмических препаратов.

- Читать далее "ЭКГ во время приступа ИБС. ЭКГ феномен Принцметала"