При блокаде передневерхней зоны (БПВЗ) дифференциальный диагноз следует проводить со следующими состояниями:
а) вариант нормы. Конфигурация SI, RI, RIII также наблюдается у здоровых людей и является скорее результатом аномального распределении волокон Пуркинье (меньшее число волокон Пуркинье в верхней части правого желудочка приводит к замедлению активации, хотя истинная блокада отсутствует), чем позиционных проблем (верхушка, ориентированная назад, по Cabrera);
б) левый передневерхний гемиблок. Здесь конфигурации SII, SIII представлена SII<SIII, a St обычно отсутствует. В сомнительных случаях ВКГ имеет решающее значение в дифференциальном диагнозе, потому что передневерхний гемиблок имеет более открытую петлю и более высокий максимальный вольтаж в положении, соответствующем —30 °С;
в) увеличение правого желудочка. Конфигурация сходная. По существу многие больные с заболеванием правого сердца п конфигурацией SI, SII, SIII имеют увеличенный правый желудочек. По ЭКГ невозможно установить, является ли такая конфигурация результатом БВПЗ, увеличения правого желудочка или и того, и другого, причем последнее, наблюдается чаще. Наличие высоких зубцов Р говорит в пользу увеличения правого желудочка.

При БНЗЗ дифференциальный диагноз следует проводить между следующими состояниями:
а) вариант нормы. Конфигурация SI, RII, RIII с полиморфизмом зубца R или без него в VI наблюдается у здоровых лиц с pectus excavatum или со строго вертикальным расположением сердца и, вероятно, у лиц без заболевания сердца, но с аномальным распределением волокон Пуркипье (число волокон Пуркипье меньше нормы и зндпепнжпей зоне правого желудочка);

б) левый задненижний гемиблок, изолированный или и сочетании с полной, но не выраженной блокадой правого желудочка. Используются те же критерии, которые применяются для дифференциации увеличения правого желудочка от левого задненижнего гемиблока (ЛЗНГ);

в) увеличение правого желудочка. У большинства больных с заболеванием правого сердца и конфигурацией SI, RII, RIII имеет место сочетанное увеличение правого желудочка. Одной ЭКГ недостаточно для определения того, вызвана ли такая конфигурация БЗНЗ, увеличением правого желудочка или тем и другим.

И в заключение следует сказать, что периферическая блокада правой зоны не может быть достоверно диагностирована с помощью поверхностной ЭКГ даже при наличии вышеуказанной конфигурации. Часто неполная блокада периферических отделов существует при увеличении правого желудочка, есдн SI, SII, SIII (то же самое происходит и при конфигурации SI, RII, RIII) имеют место у больных с заболеванием правых отделов сердца. Если выявлена такая конфигурация и она носят перемежающий характер, можно с уверенностью сказать, что у больного имеется изолированная периферическая блокада.

Блокады левой ножки пучка Гиса

Полная блокада левой ножки пучка Гиса вызывает более или менее выраженную задержку активации левого желудочка. Конфигурация ЭКГ зависит в большей степени от выраженности блокады: I, II или III степени, чем от локализации (проксимальной или периферической), как это имеет место в правых отделах сердца.

Ниже рассматривается полная блокада левого желудочка в зависимости от того, относится ли она к III степени, или значительной (QRS>0,12 с при R с зазубринами в V6) II степени (перемежающаяся блокада левого желудочка) или I степени (QRS>0,12 с при единичных зубцах R в V6). В следующих разделах будут рассмотрены зональные или локальные блокады левого желудочка, к которым относятся гемиблоки и блокады медиального пучка.

Она может быть вызвана проксимальной блокадой (ствол или, реже, левая ножка пучка Гиса) или периферическим блоком. Периферическая блокада вызвана поражением всех левых отделов сети Пуркинье и дает ЭКГ картину, сходную с той, что имеет место при проксимальной блокаде. Дистальные или проксимальные блокады двух ветвей могут также считаться полной, или III степени, блокадой левого желудочка, хотя она является по существу двухпучковой блокадой, которая создает картину полной блокады левого желудочка III степени. Однако, по крайней мере гипотетически, волна активации достигает левого желудочка по средним волокнам.

При проксимальном блоке импульс продвигается по правой ножке, а не по левой или он идет но левой ножке с замедлением на 0,06 с, этого времени вполне достаточно, чтобы вся перегородка подверглась транссепталыю деполяризации, начиная с правого желудочка. Это вызывает удлинение интервала HV и QRS.

Петли QRS подвергается вариациям в результате изменения активации сердца, начинай с появления комплекса QRS, вызванного полной блокадой левого желудочка. Активация начинается в основании передней папиллярной мышцы правого желудочка и затем трансперегородочно переходит па перегородку в направлении спереди назад и, па конец, на свободную стенку левого желудочка. Такой тип активации является патологическим и вместе с замедлением проведения импульса создает зазубрины в петле и комплексе QRS, особенно того сегмента, что соответствует вектору 2 и 3 (срединные зазубрины). Согласно теории полуполя, проекция этой петли во фронтальной и горизонтальной плоскостях приводит к различной конфигурации в отведениях.

В горизонтальной плоскости петли проявляются наиболее значительные изменения, которые могут использоваться в диагностике полной блокады левого желудочка. Первоначально она направлена влево вперед, затем следует ротация против часовой стрелки назад и затем — снова вперед, по часовой стрелке.

Во фронтальной плоскости петля с самого начала направлена в основном влево, но ее ориентация в этой плоскости незначительно меняется по отношению к предыдущей ориентации.

Для того чтобы понять эти изменения, следует представить значительную полную деполяризацию при блокаде левого желудочка, как и при значительной блокаде правого желудочка, четырьмя векторами. Вектор 1 направлен вперед и влево, вектор 2 и 3 представляют собой силы трансперегородочной деполяризации и ориентированы справа налево и спереди назад, вектор 3 находится сзади, вектор 4 ориентирован так же, как и вектор 2 и 3, но находится сзади и отражает деполяризацию верхней части перегородки и части свободной стенки левого желудочка.

- Читать далее "Диагностика блокады левой ножки пучка Гиса III степени. ЭКГ при полной блокаде левой ножки пучка Гиса"