Легочные поля при трикуспидальной недостаточности. Пример недостаточности трехстворчатого клапана

Реслер обращает внимание на прозрачность легочных полей, наступающую при развитии недостаточности трехстворчатого клапанного аппарата, так как дилятированное правое предсердие помогает правому желудочку разгружать застой в легочном кровообращении. Однако, как известно, степень застоя в легких зависит и от других причин: количества циркулирующей крови, функциональной способности левого сердца и т. д. Поэтому относительное просветление легочных полей само по себе не является еще доказательством трехстворчатого порока. Но если правое сердце очень велико и если при повторных исследованиях с продолжающимся увеличением правого сердца наблюдается все большее просветление легочных полей, то это предположение можно принять с большой вероятностью. Одновременно существующий застой в большом круге кровообращения ведет к увеличенному наполнению и расширению верхней полой вены.
Вместе с расширением верхней полой вены наступает изменение и в нижней полой вене. Эти изменения приводят к застою в печени. Увеличенная печень оттесняет правый купол диафрагмы кверху и заметно уменьшает его экскурсию.

Для диагностики порока трехстворчатого клапана большое значение имеет анализ пульсаторных движений верхней полой вены и правого края сердца и так называемого печеночного пульса. Гредель считает патогномоничным для порока систолически-латеральную направленность пульсации правой предсердной дуги. Ассман, Дитлен, Хольцман не подтверждают этого наблюдения. Здански на основании рентгенокимографических исследований, указывает, что правое предсердие и в норме во время предсердной диастолы и желудочковой систолы увеличивается в своих размерах и дает, таким образом, боковые смещения сердечных краев. Этот автор считает, что систолически-латеральная направленность предсердных зубцов выявляется при гипертрофии и дилятации правого желудочка.

Важным диагностическим симптомом является выраженная пульсация вен сосудистого пучка. Если правый край расширенной сосудистой тени хорошо выявляется при рентгеноскопии, то на верхней полой вене и правой безымянной вене можно видеть положительный венный пульс. Хольцман наблюдал подобную пульсацию и на левой безымянной вене. Усиленная пульсация венных сосудов хорошо определяется на рентгенокимограммах.

Наконец, следует обратить внимание и на положительный печеночный пульс, который иногда распознается по своеобразным, направленным кверху движениям правого купола диафрагмы во время желудочковой систолы (Хиценбергер).

Больной Б., 12 лет. Клинический диагноз: ревматизм, сердечно-суставная форма, третья атака, активная фаза; эндомиокардит; порок недостаточности двустворчатого клапанного аппарата, сужение левого предсердно-желудочкового отверстия, недостаточность трехстворчатого клапанного аппарата; перикардит; пароксизмальный тип морцательной аритмии; острая сердечная недостаточность.

трикуспидальная недостаточность

При поступлении в клинику состояние мальчика крайне тяжелое. Он очень бледен, отмечаются цианоз, одышка и отеки. Органы дыхания: укороченное и ослабленное дыхание под травой лопаткой. Печень выступает на 6 см из-под края ребер. Сердечно-сосудистая система: пульс среднего наполнения, учащенный, 108 ударов в минуту; на правой стороне шеи виден положительный венный пульс; венная пульсация печени. Границы сердца: правая — по правой парастернальной линии, левая — по ореднеподмышечной линии, верхняя—на II левом ребре. Лускультативные данные: тоны сердца значительно ослаблены; резкий систолический шум на верхушке проводится по всему сердцу; систолический шум прослушивается у мечевидного отростка грудины и проводится вправо; диастоличе-окий шум на верхушке со вторым топом; второй тон на легочной артерии не акцентуирован; прослушивается неотчетливый шум трения перикарда.
Данные электрокардиографии: правый тип электрокардиограммы; синусовая тахикардия, внутрипредсердная блокада.

Рентгенологическое исследование в передней прямой позиции показало, что сердечная тень резко расширена во все стороны и широко лежит на диафрагме. Дуга аорты не выступает на левой стороне сосудистой тени. Верхнюю часть выпрямленной сердечной талии составляет расширенная и смещенная кверху и влево левая легочная артерия. Нижнюю часть занимает пульмональный конус; левый край сердца широко округленной дугой опускается к диафрагме. Расширенная верхушка сердца почти касается левой боковой стенки грудной клетки. Тень верхней полой вены не представляется особенно расширенной. Восходящий отдел аорты, округляясь, выходит в виде довольно выпуклой дуги на правый край сосудистой тени. Правый край сердца резко дилятироваи в правую сторону и широко прилегает к правому куполу диафрагмы. Корни легких резко расширены и массивны, отодвинуты в верхнюю и латеральную сторону. В нижних отделах правого легкого участки воспалительного уплотнения. Легочный сосудистый рисунок выражен умеренно.

На рентгенокимограмме, сделанной в тот же день, пульсация в левожелудочковой зоне очень частая — 6 зубцов в полосе (120 ударов в минуту). В краниальных отделах зубцы остроконечные с амплитудой в 3—4 мм, ниже остаются той же формы, но амплитуда их становится в 2—3 мм. В верхушечных отделах зубцы неразличимы. В зоне пульмонального конуса малозаметные поверхностные зубцы. В зоне легочной артерии зубцы становятся несколько выразительнее, но не превышают 1-2 мм. На дуге аорты видны мелкие поверхностные зубцы. Пульсация верхней полой вены неразличима. Хорошо видна пульсация восходящего отдела аорты. Зубцы типичного сосудистого вида с амплитудой в 2 -3 мм. Пульсация правого сердечного края плохо различается ввиду накладывания теней прилегающего правого корня легких.

Рентгенологические исследования в косых и левом боковом положении показали резкое расширение всех полостей правого и левого сердца и широкое грилегание, «распластывание» сердца на диафрагме как в фазе вдоха, так и выдоха.
>Через 3 дня после рентгенологического исследования больной умер.

Патологоанатомические данные: хронический фибринозный эндокардит митрального и трикуспидального клапанов; склероз эндокарда предсердий, хордальиых нитей и капиллярньих мышц; острый бородавчатый эндокардит митрального, аортального и трнкуспидального клапанов; миокардит; облитерация полостей перикарда; застойное полнокровие печени и селезенки; асцит.

У данного больного во всей рентгенологической картине преобладают явления резко выраженного миокардита. Об этом говорит сглаженность, нивелировка всех сердечных дуг и широкое распластанное положение сердца на диафрагме, что отмечалось во всех позициях и при обеих фазах дыхания. Эти данные были полностью подтверждены на рентгепокимограммс по учащенной и поверхностной пульсации. В то же время амплитуда рентгснокимографических зубцов как в восходящем отделе аорты, так и в краниальных отделах левого желудочка все же составляла 3—4 мм, что при общей резко ослабленной пульсации сердца могло указывать на изменения в аортальном клапанном аппарате. На это до известной степени указывает и резкое расширение левого желудочка как влево, так и дорсалыю.

Правый желудочек был несомненно расширен во все стороны. Дилятированный правый желудочек смещал все соседние сердечные камеры. Он отодвигал влево дилятированный левый желудочек, вправо — расширенное правое предсердие, вверх — дилятировапиую легочную артерию.

Левое предсердие было огромно. В первой и во второй косых позициях оно давало резкое разностороннее расширение. Оно смещало кверху и в стороны правую и левую легочные артерии. Правое предсердие было резко дилятировано во все стороны. Отсутствовало только заметное расширение верхней полой вены.

- Вернуться в оглавление раздела "Кардиология"

Оглавление темы "Рентгенография при аортальной и трикуспидальной недостаточности":
  1. Аорта при аортальной недостаточности. Левый желудочек при недостаточности аортального клапана
  2. Митрализация сердца. Рентгенокимографическая картина аортальной регургитации
  3. Пример аортальной недостаточности у ребенка. Митрально-аортальный порок сердца
  4. Рентгенограмма при митрально-аортальном пороке у ребенка. Течение митрально-аортального порока сердца
  5. Аортальная недостаточность вместе с комбинированным митральным пороком сердца
  6. Клиника недостаточности клапана аорты при стенозе митрального отверстия и недостаточности двухстворчатого клапана
  7. Стеноз аортального отверстия у детей. Расширение восходящей аорты при аортальном стенозе
  8. Недостаточность трехстворчатого клапана. Правое предсердие при трикуспидальной недостаточности
  9. Повороты сердца при трикуспидальной недостаточности. Тень правого предсердия при недостаточности трехстворчатого клапана
  10. Легочные поля при трикуспидальной недостаточности. Пример недостаточности трехстворчатого клапана

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: