Увеличение камер сердца при митральной недостаточности. Тоногенная (адаптационная) дилятация правого желудочка
Хотя увеличение камер правого сердца считается характерным для митрального стеноза, оно иногда наблюдается в значительных размерах при митральной недостаточности.
Изменения в правом желудочке при митральной недостаточности протекают по типу повышенной сопротивляемости выходному току крови из желудочков (Здански). Вследствие дисфункции левого предсердия и легочной сосудистой системы возникает неправильная циркуляция крови в малом круге кровообращения. Увеличивается резервный остаток крови в пульмоналыюм конусе правого желудочка (Кирх). Это ведет к гипертрофии стенок и растягиванию полости пульмонального конуса. Постепенно явления тоногенной или адаптационной дилятации начинают распространяться и на остальной путь оттока, а затем и притока правого желудочка.
Тоногенная дилятация пути оттока правого желудочка соответственно продольному расположению его мышц выражается в удлинении правожелудочковой полости. Оно происходит в двух направлениях. Угол перехода пути притока в путь оттока смещается влево и книзу, по направлению к сердечной верхушке, оказывая в то же время давление и на желудочковую перегородку. Удлинение кверху сопровождается смещением пульмонального конуса и прилегающего к нему ствола легочной артерии вверх и влево. Увеличение и гипертрофия пути притока ведут к поперечной дилятации правожелудочковой камеры. Правожелудочковая камера оказывает давление на правопредсердную камеру, заставляя ее смещаться кпереди, вправо и кверху, а также на желудочковую перегородку, т. е. на левый желудочек.
Так как правое предсердие фиксировано нижней полой веной и смещение его таким образом ограничено, а передняя стенка правого желудочка близко прилегает к грудной клетке, то расширяющаяся правожелудочковая камера, производя давление на желудочковую перегородку, ведет к левостороннему повороту.
Однако левосторонний поворот сердца осуществляется лишь в том случае, если давление в правом желудочке превосходит давление в левом желудочке. При более или менее уравновешенном давлении такого поворота не происходит. Констатация право- или левостороннего поворота сердца определяется по топографическому размещению сердечных камер по передней поверхности сердца.
Больная Ш., 8 лет. Клинический диагноз: ревматизм, сердечная форма, третья атака, активная фаза; эндомиокардит; недостаточность митрального клапанного аппарата.
Девочка больна 3 года. Заболевание началось с ангины, протекавшей с высокой температурой. Появился шум в сердце. Приблизительно через год у ребенка стали отмечаться приступы затрудненного дыхания с повышением температуры. Был установлен порок сердца и девочку направили в больницу, а затем в санаторий. Через год начались повышения температуры н боли в сердце. Затем наступила атака с ухудшением общего состояния, одышкой, сердцебиением, значительным повышением температуры, высокой РОЭ 38 мм в час.
При поступлении в клинику общее состояние девочки тяжелое. Она бледная, вялая, окраска губ с цианотическим оттенком. Выраженная одышка. Температура субфебрильная, до 37,3°. Суставы несколько болезненны при пальпации, но самостоятельных болей и припухлости в суставах не отмечается. В обоих легких жестковатое дыхание. Печень на 4 см выступает из-под края ребер. Сердечнососудистая система: пульс учащенный, 100 ударов в минуту; сердечный толчок пальпируется в шестом межреберном промежутке кнаружи от сосковой линии. Границы сердца: правая на 1,5 см вправо от правого края грудины, левая- на 2,5 см влево от левой сосковой линии, верхняя — на втором межреберном промежутке. Тоны сердца приглушены. На верхушке прослушивается длинный резкий систолический шум, передающийся на нею область сердца. Акцент на втором тоне легочной артерии.
Электрокардиограмма — левый тип, неполная атриовентрикулярная блокада.
Рентгеновские данные. В передней прямой позиции при просвечивании и на снимке определяется следующее. Левый край сердечной тени значительно дилятирован влево, особенно в верхушечной области. Верхушка сердца значительно вытянута влево книзу. Область сердечной талии выбухает, особенно в верхнем отделе соответственно расположению левой легочной артерии. Дуга аорты отодвинута вправо и мало выражена на левой стороне. На правом крае сосудистой тени видна довольно широкая полоса верхней полой вены, Правый сосудисто-сердечный угол расположен высоко. Правый сердечный край расширен, округлен, дилятирован в правую сторону. Правая легочная артерия смещена в правом краниолатеральном направлении. Она значительно расширена. Расширены все ближайшие разветвления обоих легочных артерий. Однако периферический легочный рисунок расширен умеренно и главным образом за счет артериальных разветвлений.
В передней правой косой позиции отмечается значительное расширение сердца в переднезаднем направлении. Передний край сердца, занимаемый правым желудочком и пульмональным конусом, значительно округлен, дилятирован и суживает позадигрудинное пространство. Соответственно округлен и расширен задний сердечный край. Пищевод, заполненный контрастной взвесью, широкой дугой обходит заднюю стенку сердца и смещается дорсально в области дилятированного левого предсердия.
Рентгенокимограмма в передней прямой позиции показала, что лепожелудочковая зона занимает 7 полос. В каждой полосе 4 зубца. В краниальных отделах зубцы имеют остроконечную форму. Амплитуда — 5 мм. В верхушечных отделах вершины зубцов становятся плоскими. Очертания зубцов над диафрагмой нечеткие вследствие эмфиземы в прилегающих участках легких. Выше второй полосы занимает левопредсердная зона. Зубцы плоские, с рассеченной вершиной. Зубцы легочной артерии имеют остроконечную форму. Амплитуда — 2—3 мм. Зубцы дуги аорты расположены в самой верхней полосе. Амплитуда 2—3 мм. Мало различимы пульсаторные движения верхней полой вены. Весь правый сердечный край занят зубцами правого предсердия.
Приведенный пример показывает изменения в сердце при той стадии развития митральной недостаточности, когда дисфункция двустворчатого клапанного аппарата и легочного кровообращения ведет к адаптационным явлениям в правом сердце. Необходимо подчеркнуть, что адаптационная способность правого желудочка так же, как и камер левого сердца, зависит от состояния мускулатуры сердца. Поскольку активный ревматический миокардитический процесс часто сопутствует пороку двустворчатой недостаточности, компенсаторные явления в правом желудочке у детей могут протекать более сложно, чем при затихшем ревматическом процессе в сердце у подростков или у взрослых. Миогенная дилятация наступает три таких условиях раньше и выявляется сильнее.
- Читать далее "Сужение левого предсердно-желудочкового отверстия. Митральный стеноз"
Оглавление темы "Рентгенография при митральной недостаточности":- Сердце в виде спускающейся капли. Левые отделы сердца при митральной недостаточности
- Гемодинамика при митральной недостаточности. Регургитация крови при недостаточности двустворчатого клапана
- Систолическая экспансия при митральной недостаточности. Электрокимография при недостаточности двустворчатого клапана
- Рентгенокимография митральной недостаточности. Левое предсердие при недостаточности двустворчатого клапана
- Вторая левая косая позиция для оценки левого предсердия. Расширение левого предсердия при митральной недостаточности
- Тень левопредсердной камеры при митральной недостаточности. Левосторонний поворот сердца
- Расширение левого предсердия при митральной недостаточности. Рентгенография увеличения левого предсердия
- Пример недостаточности митрального клапана. Рентгенограммы при митральной недостатостаточности у ребенка
- Увеличение камер сердца при митральной недостаточности. Тоногенная (адаптационная) дилятация правого желудочка
- Сужение левого предсердно-желудочкового отверстия. Митральный стеноз