Грудинный угол Луи представляет собой очень полезный для хирургов поверхностный ориентир. Он расположен па уровне межпозвоночного диска между IV и V грудными позвонками, на его уровне с каждой стороны прикрепляются к грудине хрящи вторых ребер, и он также является ориентиром для определения топографии некоторых органов грудной полости. В частности, угол Луи указывает на:
• границу между верхним и нижним средостением;
• уровень начала и окончания дуги аорты;
• уровень впадения непарной вены (v.azygos) в верхнюю полую вену;
• верхний уровень париетальной плевры с каждой стороны;
• уровень бифуркации трахеи (хотя па глубине вдоха бифуркация трахеи может смещаться ниже до уровня VI грудного позвонка).

Купол плевры проецируется на переднюю грудную стенку в виде искривленной линии, проходящей от грудипоключичного сустава до точки, расположенной на границе между медиальной и средней третями ключицы. Верхушка плевры находится приблизительно на 2,5 см выше ключицы. Необходимо отметить, что плевра над ключицей может быть повреждена как скальпелем хирурга, так и иглой анестезиолога.

Далее от грудипоключичного сустава линия проекции плевры проходит вниз и медиально, подходя близко к линии проекции плевры противоположной стороны на уровне хряща II ребра. Затем с правой стороны граница плевры проходит вертикально вниз до хряща VI ребра. Отсюда плевра пересекает последовательно VIII ребро по среднеключичной линии, X ребро по средней подмышечной линии и XII ребро у латерального края мышцы, выпрямляющей позвоночник (m.erector spinae).

Однако с левой стороны плевра несколько смещается сердцем таким образом, что проходит в латеральном направлении в виде арки на уровне хряща IV ребра и затем спускается вниз латеральпее края грудины. За исключением этого места, топография левой плевры в других местах такая же. как и с правой стороны.

Снизу плевра достигает уровня несколько ниже края XII ребра. Очевидно, что в этом месте при выполнении заднего доступа во время хирургического вмешательства на почке или на надпочечнике плевра случайно может быть повреждена.

Границы легкого, проецирующиеся на поверхность грудной стенки, несколько меньше, чем границы париетальной плевры, п, кроме того, они в значительной степени варьируют в зависимости от фазы дыхания. Экскурсии нижнего края легкого между вдохом и выдохом составляют приблизительно 5 — 8 см, однако в нейтральном положении граница нижнего края легкого проходит вдоль линии, которая пересекает VI ребро по среднеключичной линии и VIII ребро по средней подмышечной линии и непосредственно у позвоночного столба сзади достигает X ребра.

Косая щель, которая разделяет легкое на верхнюю и нижнюю доли, проецируется на грудную стенку в виде линии, проходящей в косом направлении и вниз от остистого отростка V грудного позвонка вдоль пятого межреберного промежутка. Эту линию можно легко представить, если пациент полностью отведет плечо. При этом линия проекции косой щели будет соответствовать положению медиального края лопатки.

Поверхностным ориентиром поперечной щели, которая разделяет среднюю и нижнюю доли правого легкого, является линия, проходящая горизонтально вдоль хряща правого IV ребра и соединяющаяся латерально с линией проекции косой щели.

Проекция сердца па поверхность грудной клетки может быть представлена в виде неправильного четырехугольника, который ограничен следующими четырьмя точками:
1) на уровне хряща II ребра слева, отступя 12 мм от края грудины;
2) на уровне хряща III ребра справа, отступя 12 мм от края грудины;
3) на уровне хряща VI ребра справа, отступя 12 мм от края грудины;
4) на уровне пятого межреберного промежутка, отступя 9 см от срединной линии.

Верхушечный толчок представляет собой наиболее нижпелатсральпую точку, где можно видеть или пальпировать пульсацию сердца. Точка верхушечного толчка на грудной стенке расположена несколько медиальное истинной верхушки сердца.

Чтобы приблизительно представить размеры и границы сердца у пациента, следует попросить его поместить сжатый кулак спереди от тела грудины. Крупные сосуды сердца расположены в основном позади рукоятки грудины. Они проецируются на поверхность грудной клетки следующим образом.

Дуга аорты поднимается вверх кзади от правой половины рукоятки грудины на уровне хряща II ребра справа, проходит позади середины рукоятки и затем поворачивает вниз позади левой половины рукоятки грудины на уровне хряща II ребра слева, откуда, проходя вниз, она уже носит название нисходящей аорты. Внутри вогнутой части дуги аорты проходит ствол легочной артерии, позади располагается бифуркация трахеи. Плсчеголовная артерия (a.brachiocephalica) берет свое начало позади центральной точки рукоятки грудины и проходит вверх позади правого грудиноключичиого сустава.

С левой стороны схожая топография у левой общей сонной (a.carotis communis sinistra) и подключичной (a.subclavia sinistra) артерий.

Короткая правая плечеголовная вена (v.brachiocephalica) проходит почти вертикально вниз позади медиального края ключицы (сразу латерально от грудиноключичиого сочленения). Левая плечеголовная вена берет свое начало примерно так же, как и правая, проходит в косом направлении позади верхней части рукоятки грудины, а затем позади хряща 1 ребра справа соединяется с правой плечеголовпой веной, образуя верхнюю полую вену. Верхняя полая вена проходит вниз в виде широкой ленты вдоль правого края грудины и достигает правого предсердия на уровне хряща III ребра справа.

Поверхностные ориентиры топографии кровеносных сосудов грудной стенки очень важны для хирурга при выполнении им пункции плевральной полости и аспирации се содержимого, а также при введении торакоскопа. Внутренние грудные сосуды проходят вертикально вниз позади реберных хрящей па расстоянии около 1,5 см (на ширину пальца) от латерального края грудины. Межреберные сосуды проходят сразу под нижним краем соответствующего ребра, при этом вена расположена над артерией. Поэтому, чтобы не повредить межреберные сосуды, при пункции плевральной полости иглу необходимо проводить над верхним краем ребра и ни в коем случае не у нижнего края.

- Читать далее "Мягкие ткани грудной клетки. Мышцы грудной стенки."