При любых оперативных вмешательствах для успешного и безопасного выполнения операции хирург должен хорошо знать топографическую анатомию той области, где он собирается работать. Приступая к выполнению лапароскопической тазовой лимфаденэктомии, хирург прежде всего должен идентифицировать важные анатомические ориентиры, которые помогут ему разобраться в деталях анатомии. Такими ориентирами являются (от расположенных более латерально к медиально расположенным):

• внутреннее паховое кольцо;
• яичковые артерия и вена (сосуды половых желез);
• ссмявыиосящин проток и сосуды, его сопровождающие;
• медиальная пупочная складка;
• верхняя граница входа в малый таз (l. terminalis).

Как правило, через задний листок брюшины можно определить пульсацию подвздошной артерии. Авторы данной главы полагают, что в тех случаях, когда ободочная кишка перекрывает обзор и мешает выполнению манипуляций в подвздошной ямке, необходимо выполнить мобилизацию кишки вдоль заднебоковой стенки таза. Такая ситуация чаще всего возникает с левой стороны.

Авторы данной статьи предпочитают рутинно выполнять расширенную, а не ограниченную лимфаденэктомию, поскольку при расширенной лимфадеиэктомии число удаляемых лимфатических узлов значительно больше, что повышает точность гистологического стадирования заболевания. При расширенной лимфадеиэктомии препаровку тканей необходимо начинать с латеральной стороны от подвздошной артерии, а при ограниченной — от уровня подвздошной вены. Исторически ограниченную тазовую лимфадснэктомию выполняли при открытых операциях, поскольку они реже сопровождались возникновением лимфоцеле (кистозной лимфангиомы) и лимфатического отека нижних конечностей. Однако при лапароскопическом доступе, так как он является чрезбрюшинным, эти осложнения (лимфоцеле и лимфатический отек нижних конечностей) возникают редко как в случае расширенной, так и ограниченной тазовой лимфаденэктомии.

Выполняют разрез заднего листка брюшины сразу латеральное наружной подвздошной артерии. В проксимальном направлении разрез продолжают до уровня бифуркации общих подвздошных сосудов, а в дистальиом — до внутреннего пахового кольца и l.tenninalis (лонной кости). Латерально от наружной подвздошной артерии расположена поясничная мышца (m. psoas). Необходимо соблюдать большую осторожность, чтобы не повредить бедренно-половой нерв (п. gcnitofcmoralis), яичковые сосуды (сосуды половых желез) и веточку, отходящую от наружной подвздошной артерии к поясничной мышце. В дистальной части разреза брюшины визуализируют семявыносящий проток и сопровождающие его сосуды. Ссмявыпосящий проток тщательно отпрепаровывают и пересекают. Это позволяет лучше выполнить мобилизацию лимфатических тканей. Лимфатические ткани, окружающие подвздошные сосуды, легко визуализируются.

Мобилизацию тканей с медиальной стороны начинают с захвата граспером края рассеченной брюшины, покрывающей наружную подвздошную артерию (a. iliaca externa). Посредством тупой и острой препаровки лимфатические ткани сдвигают в заднемедиальном направлении к наружной подвздошной вене. При этом ассистент обеспечивает противотягу, отодвигая бедрепно-половой нерв и яичковыс сосуды (сосуды половых желез). В проксимальном направлении препаровку тканей выполняют до бифуркации подвздошных сосудов. В области проксимальных отделов подвздошных сосудов часто хорошо виден пересекающий их мочеточник. В дистальпом направлении препаровку тканей осуществляют до уровня внутреннего пахового кольца и верхней границы входа в малый таз (1 . terminalis). После тщательной препаровки наружной подвздошной артерии аналогичным способом отпрепаровывают наружную подвздошную вену (v. iliaca externa). При этом ассистент также должен обеспечивать противотягу, па этот раз отодвигая наружную подвздошную артерию. На этом этапе операции также необходимо соблюдать особую осторожность, поскольку вена может быть в спавшемся состоянии и походить на ленточку.

Препаровку продолжают в медиальном направлении до тех пор, пока в поле зрения хирурга не появится блестящая поверхность надкостницы лонной кости и гребешковой связки Купера кзади и медиально от наружной подвздошной вены. Для облегчения визуализации и мобилизации запиратсльного нерва (n. obturatorius) и сопровождающих его сосудов ассистент отодвигает наружную подвздошную вену При этом кзади и медиально обнаруживаются запиратсльный нерв и его сосуды, а также внутренняя запиратсльпая мышца (m. obturatorius internus), которая является ориентиром глубины препаровки тканей. Кзади от нерва выполнять препаровку тканей не рекомендуется, поскольку в этой области имеется большое число тазовых вен, при повреждении которых возникает тяжелое кровотечение.

Следующий разрез брюшины выполняют поверх медиальной пупочной складки, которая представляет собой медиальную пупочную связку. Медиальная пупочная связка — это остаток пупочной артерии. Несмотря на то что у взрослых пациентов пупочная артерия чаще всего облитерирована и является фиброзным тяжом, иногда просвет ее бывает сохранен и она может служить потенциальным источником кровотечения. Эту связку хирург отодвигает медиально, в результате чего выявляется медиальная часть лимфатических тканей. Медиальную пупочную связку тщательно отпрепаровывают тупым и острым способом и отделяют от лимфатических тканей. Препаровку выполняют вдоль медиальной пупочной связки в проксимальном направлении до места отхождения ее от внутренней подвздошной артерии. Удаляемый препарат пересекают на этом уровне. Чаще всего необходимо пересечь ткани, соединяющие препарат с бифуркацией подвздошных сосудов, мочеточником и запирательиым нервом и сосудами. Такая методика операции (проксимальное отсечение удаляемого препарата до выделения его в дистальиом направлении) предпочтительна, поскольку в подобном случае препарат не закрывает обзор при выполнении препаровки тканей в дистальных отделах.

После этого препаровку тканей продолжают в дистальном направлении до уровня внутреннего пахового кольца и лимфатического узла бедренного капала Клоке. На этом уровне препарат отсекают от мест его прикрепления к дистальпым отделам наружных подвздошных сосудов, лонной кости и дистальных отделов пупочной связки. Теперь препарат оказывается свободно лежащим в брюшной полости. Его захватывают зубчатым, гладким или окон-чатым граспером, введенным через надлобковый 10-миллиметровый порт, и удаляют вращательными движениями под непосредственным визуальным контролем. Такая техника обычно позволяет удалить препарат en block. Хотя для удаления препарата существуют специальные непромокаемые мешки, авторы не видят необходимости в их применении. Брюшину не ушивают, чтобы предотвратить образование лимфоцеле (кистозная лнмфангиома).

После завершения тазовой лимфадеиэктомии выполняют тщательный гемостаз. Авторы данной главы установили, что при снижении внутрнбрюшного давления до 5 мм рт. ст. значительно лучше выявляются источники венозного кровотечения, которые при более высоком внутрибрюшном давлении могут не проявляться. После разрешения пиевмоперитонеума троакары из брюшной полости удаляют под непосредственным визуальным контролем. Осуществляют сдавление мошонки для того, чтобы удалить газ, который проник в нее из брюшной полости вдоль семейного канатика. На фасцию прямой мышцы живота в том месте, где находился 10-миллиметровый троакар, накладывают шов из синтетического рассасывающегося материала, чтобы предотвратить возможное образование грыжи. На кожу в местах введения троакаров накладываются подкожные швы также из синтетического рассасывающегося материала.

После лапароскопической тазовой лимфаденэктомии может быть дополнительно выполнена, если имеются показания, операция на предстательной железе, например радикальная промежпостиая простатэктомня, радикальная позадилобковая простатэктомня или криохирургическое удаление предстательной железы. Если операция на предстательной железе не производится, то в послеоперационном периоде пациентам требуется минимальное количество анальгетиков, особенно если во время операции в местах введения троакаров была использована местная анестезия. Возникновение интенсивных болей в животе в послеоперационном периоде может указывать на развитие послеоперационных осложнений. В таких случаях необходимо в экстренном порядке определить гематокритное число и выполнить компьютерную томографию живота. После операции больные хорошо переносят жидкую диету.

Пациентов, которым выполнялась только лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия, выписывают домой на следующий день после операции.

- Вернуться в оглавление раздела "анатомия человека для хирурга"