Прямая кишка. Лапароскопическая анатомия прямой кишки.

Прямая кишка — это конечный отдел толстой кишки. Она проходит от уровня левого крестцово-подвздошного сочленения до анального канала. Отличия прямой кишки от всех остальных отделов толстой кишки состоят в том, что в прямой кишке отсутствуют мешковидные выпячивания (гаустры), поскольку продольные мышечные волокна равномерно распределяются по всей окружности стенки кишки. Длина прямой кишки составляет примерно 12 см. Кишка состоит из трех анатомических отделов: верхняя треть начинается от ректосигмоидного перехода па уровне III крестцового позвонка, средняя треть проходит до предстательной железы, расположенной примерно на 2 см выше верхушки копчика, а нижняя треть заканчивается у анального канала.

Брюшина покрывает переднюю и боковые поверхности верхней трети прямой кишки и только переднюю поверхность средней ее трети. Прямая кишка делает три изгиба, которые изнутри отмечены поперечными складками слизистой оболочки — так называемыми клапанами Хаустона (Houston), две из которых расположены па левой стенке и одна на правой.

Сзади от прямой кишки находятся крестец и копчик, от них она отделена забрюшинпой соединительной тканью, называемой брыжейкой прямой кишки (мезоректум), в которой проходят прямокишечные кровеносные и лимфатические сосуды и крестцовые нервы. Спереди верхние V, стенки прямой кишки покрыты брюшиной. Здесь к прямой кишке предлежат петли тонкой кишки. Углубление между прямой кишкой и мочевым пузырем (у мужчин) или маткой (у женщин) носит название дугласова кармана. Спереди от нижней трети прямой кишки расположена предстательная железа, основание мочевого пузыря и семенные пузырьки у мужчин и влагалище у женщин.

прямая кишка
-- Кликните по картинке для увеличения --

В малом тазу имеется большое число фасциальных листков, которые обязательно должны знать врачи, занимающиеся хирургией прямой кишки. Эти листки образуют важные ориентиры и связки прямой кишки:
• собственная фасция (fascia propria), которая и образует брыжейку прямой кишки;
• позадикрестцовая (рстросакральиая) фасция (фасция Вальдейера), которая покрывает переднюю поверхность крестца, затем проходит вниз и вперед и прикрепляется к прямой кишке;
• фасция Денонвиллье, которая покрывает переднюю стенку прямой кишки, свободную от брюшины, и отделяет ее от расположенных впереди анатомических структур;
• боковые связки, являющиеся утолщением внутритазовой связки, в них проходят нервы и кровеносные сосуды. Боковые связки фиксируют прямую кишку, как бы подвешивая се к боковым стенкам таза.

Параректальпая жировая клетчатка, кровеносные и лимфатические сосуды пролегают в собственной фасции прямой кишки, которая представляет собой единственный тонкий барьер между опухолью прямой кишки и расположенными рядом органами.

При пересечении последних трех из рассмотренных выше фасциальных листков прямая кишка может быть полностью мобилизована вниз до тазового дна. Один из основных принципов успеха операций на прямой кишке состоит в создании прохода в пресакралыюс пространство между прямой кишкой и крестцом, так называемое священное пространство в хирургии прямой кишки. Сзади от пресакрального пространства расположено крестцовое венозное сплетение (sacralis plexus venosus), повреждение которого чревато очень тяжелым кровотечением, а спереди — собственная фасция (fascia propria) прямой кишки, образующая мезоректум.

Значимость брыжейки прямой кишки в хирургии рака прямой кишки очень велика. Собственная фасция прямой кишки, которая и образует мезоректум, является барьером на пути распространения опухоли. Кроме того, рак прямой кишки может метастазировать в лимфатические узлы ее брыжейки, расположенные дальше, чем на общепринятые 2 см от макроскопического края опухоли. По этим двум причинам Heald и Ryall полагают, что в случае передней резекции прямой кишки всегда необходимо полностью удалять ее брыжейку. По данным этих хирургов, рецидив заболевания в течение 5 лет составил 3,7%. (Если судить по опубликованным результатам исследований, это наименьшая частота рецидивов рака прямой кишки.)

Подобная техника операции подразумевает пересечение всех кровеносных сосудов, подходящих к прямой кишке, и наложение анастомоза на уровне анального капала или в непосредственной близости от него. Поэтому после таких операций частота осложнений со стороны анастомоза (его несостоятельность) несколько выше и составляет около 10%.

При выполнении лапароскопической ректопексии по поводу выпадения пряной кишки ее мобилизуют вниз до верхушки копчика и затем подтягивают вверх и фиксируют к пресакральиой фасции либо специальной сеткой, либо лапароскопическими швами.

- Читать далее "Анальный канал. Лапароскопическая анатомия анального канала."

Оглавление темы "Анатомия кишечника для хирургов.":
1. Сосуды кишечника при лапароскопии. Венозный отток от кишки.
2. Отток лимфы от кишечника. Лимфоотток от кишечника при лапароскопии.
3. Лапароскопическая анатомия червеобразного отростка. Восходящая ободочная кишка.
4. Лапароскопическая анатомия восходящей ободочной кишки. Нисходящая ободочная кишка.
5. Лапароскопическая анатомия поперечной ободочной кишки. Сигмовидная кишка.
6. Прямая кишка. Лапароскопическая анатомия прямой кишки.
7. Анальный канал. Лапароскопическая анатомия анального канала.
8. Тазовая лимфаденэктомия. Показания к удалению тазовых лимфатических узлов.
9. Лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия. Техника тазовой лимфаденэктомии.
10. Топография тазовых органов. Клиническая анатомия тазовых органов.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: