Лапароскопическая анатомия поперечной ободочной кишки. Сигмовидная кишка.

Поперечная ободочная кишка представляет собой область толстой кишки, где труднее всего выполнять лапароскопические операции. Во время выполнения мобилизации проксимальных отделов поперечной ободочной кишки избыточная тракция кишки может привести к повреждению сосудов, проходящих в желудочно-ободочной связке или к дну желчного пузыря.

Мобилизация левой половины ободочной кишки выполняется так же, как и правой половины. После того как кишка сдвигается по направлению к срединной линии, взору хирурга открываются расположенные позади нее анатомические структуры — левые мочеточник и сосуды половых желез. Чтобы их пс повредить, хирург должен быть предельно осторожен. Левый мочеточник легче всего можно обнаружить в том месте, где он проходит поверх подвздошных сосудов. Он расположен медиально от сосудов половых желез в канавке, которая хорошо видна при лапароскопии.

Мобилизации селезеночного изгиба предшествует мобилизация дистальных отделов поперечной ободочной кишки и нисходящей ободочной кишки. При подтягивании этих отделов ободочной кишки книзу мобилизация селезеночного угла значительно облегчается. При этом наиболее целесообразно использовать лапароскоп с оптикой под углом 30°. Головной конец и правую сторону операционного стола следует приподнять, для того чтобы внутренние органы под действием силы тяжести сместились из левого верхнего квадранта живота.

У тучных пациентов иногда бывает необходимо приподнять большой сальник вверх и выполнять мобилизацию селезеночного изгиба из-под него. Избыточная тракция ободочной кишки при мобилизации ее селезеночного изгиба может привести к разрыву капсулы селезенки или даже отрыву ее нижнего полюса.

сигмовидная кишка
-- Кликните по картинке для увеличения --

Сигмовидная (тазовая) кишка

Сигмовидная кишка, S-образной формы, простирается от окончания нисходящей ободочной кишки до ректосигмоидного перехода, расположенного на уровне верхнего входа в таз. Сигмовидная кишка на всем своем протяжении со всех сторон покрыта брюшиной, которая образует брыжейку сигмовидной кишки (mesocolon sigmoideum). Брыжейка сигмовидной кишки имеет форму перевернутой литеры V, верхушка которой отходит от места бифуркации общей подвздошной артерии, расположенного над поверхностью левого крестцово-подвздошного сустава па уровне верхнего входа в таз.

В этом же месте проходит и левый мочеточник. Латеральная ножка литеры V проходит вдоль наружной подвздошной артерии на протяжении 5 см, тогда как медиальная ножка направляется косо и вниз к срединной линии задней стенки газа на уровне третьей части крестца. Длина сигмовидной кишки у разных людей варьирует в достаточно широких пределах (от 12 до 75 см), в среднем составляя примерно 40 см. Если сигмовидная кишка длинная, это обусловливает определенные трудности для лапароскопического хирурга при ее мобилизации, поскольку большой участок кишки во время лапароскопической операции достаточно трудно сместить в сторону.

Петля сигмовидной кишки в виде литеры S фиксирована у самого ее начала и в области ректосигмоидного перехода, но между этими точками она относительно подвижна. Латерально от сигмовидной кишки проходят левые наружные подвздошные сосуды и левый запирательиый нерв (n. obturatorius sinistra), а кзади от нее расположены внутренние подвздошные сосуды, крестцовое сплетение и левый мочеточник.

Больше всего жировых подвесков находится на нисходящей ободочной и сигмовидной кишке, поэтому дивертикулы ободочной кишки чаще всего возникают именно в этих ее отделах. У пациентов с дивертикулезом толстой кишки приблизительно в 65% случаев бывает поражена только сигмовидная кишка.

Подвижная сигмовидная кишка иногда может перекручиваться (обычно по часовой стрелке) вокруг оси, проходящей через основание ее брыжейки, в результате чего возникает заворот сигмовидной кишки. На долю заворота сигмовидной кишки приходится до 80% всех случаев заворота толстой кишки. Предполагается, что хронические запоры являются следствием постепенного удлинения петли сигмовидной кишки, когда повторяющиеся эпизоды заворота приводят к рубцеванию и укорочению основания брыжейки кишки. Вокруг этого укороченного основания и перекручивается петля сигмовидной кишки при наличии предрасполагающих факторов, например при переполнении ее каловыми массами.

Определенные трудности при мобилизации сигмовидной кишки могут возникать вследствие наличия врожденных спаек между сигмовидной кишкой и переднебоковой поверхностью брюшной стенки, образовавшихся в результате зигозиса.

Мобилизацию сигмовидной кишки при проведении левосторонней гемиколэктомии, тотальной колэктомии и передней резекции прямой кишки необходимо выполнять с соблюдением принципов, о которых шла речь выше. Рассечение листка брюшины вдоль белой линии Толдта следует начинать па уровне верхнего входа в таз и продолжать вверх к селезеночному изгибу ободочной кишки и вниз в малый таз. После мобилизации сигмовидной кишки ос сдвигают медиально, и взору хирурга открываются пролегающие сзади и латерально левые наружные подвздошные сосуды и левый запирательный нерв, а также пролегающие сзади сосуды половых желез, внутренние подвздошные сосуды, левый мочеточник и крестцовое сплетение.

Левый мочеточник легче всего можно обнаружить в том месте, где он проходит поверх подвздошных сосудов на уровне верхнего входа в таз. При мобилизации сигмовидной кишки существует опасность повреждения левого мочеточника, поэтому хирург постоянно должен держать его в поле зрения.

Нижняя брыжеечная артерия обнаруживается после рассечения брыжейки сигмовидной кишки на уровне мыса (промонтория) крестца, начиная с медиального ее листка. На этом этапе операции необходимо сформировать окно в основании брыжейки, соблюдая особую осторожность, чтобы не повредить левый мочеточник.

- Читать далее "Прямая кишка. Лапароскопическая анатомия прямой кишки."

Оглавление темы "Анатомия кишечника для хирургов.":
1. Сосуды кишечника при лапароскопии. Венозный отток от кишки.
2. Отток лимфы от кишечника. Лимфоотток от кишечника при лапароскопии.
3. Лапароскопическая анатомия червеобразного отростка. Восходящая ободочная кишка.
4. Лапароскопическая анатомия восходящей ободочной кишки. Нисходящая ободочная кишка.
5. Лапароскопическая анатомия поперечной ободочной кишки. Сигмовидная кишка.
6. Прямая кишка. Лапароскопическая анатомия прямой кишки.
7. Анальный канал. Лапароскопическая анатомия анального канала.
8. Тазовая лимфаденэктомия. Показания к удалению тазовых лимфатических узлов.
9. Лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия. Техника тазовой лимфаденэктомии.
10. Топография тазовых органов. Клиническая анатомия тазовых органов.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: