Локтевой нерв (n. ulnaris) - конечная ветвь медиального пучка плечевого сплетения. В верхней части плеча лежит вместе с медиальным кожным нервом предплечья медиально по отношению к плечевой артерии, покидают ее на уровне середины плеча через межмышечную перегородку, проникает в задний компартмент между перегородкой и медиальной головкой m triceps brahii.

Локтевой нерв проходит позади медиального надмыщелка и спускается на предплечье между двумя головками m. flexor carpi ulnaris. На предплечье локтевой нерв лежит между m. flexor digitorum profundus и m. flexor carpi ulnaris, проходит медиальную часть переднего компартмента, в нижней части предплечья сопровождается локтевой артерией. На уровне запястья локтевой нерв лежит латерально по отношению к сухожилью m. flexor carpi ulnaris, проходит над retinaculum flexorum вместе с локтевой артерией латерально к ней.

На уровне кисти локтевой нерв делится на глубокие и поверхностные терминальные ветви. Локтевой нерв иннервирует локтевой сустав, отдает свои ветви m. flexor carpi ulnaris и средней части m. flexor digitorum profundus. Он так же отдает ладонный кожный нерв, иннервирующий кожу внутренней поверхности ладони и дорсальные кожные ветви, снабжающие кожу медиальной дорсальной части ладони.

Лучевой нерв (n. radialis) - терминальная ветвь заднего пучка плечевого сплетения, покидает подмышечную впадину проходя под m. teres major между плечевой костью и латеральной головкой m. triceps brahii в задний мышечный компартмент плеча. Затем покидает его через латеральную межмышечную перегородку и попадает в латеральную часть локтевой ямки впереди локтевого сустава. Лучевой нерв отдает мышечные ветви медиальной и латеральной головкам m. triceps brahii, m. brahioradialis и длинному разгибателю плеча.

Кожные ветви иннервируют латеральную поверхность плеча и заднюю поверхность предплечья. Ветвь, идущая к длинной головке m. triceps brahii, берет свое начало на уровне подмышечной впадины.

Анатомические особенности плечевого сплетения предрасполагают к возможному возникновению ряда осложнений в связи с расположением в непосредственной близости от важных структур шеи. Так, в области выхода из межпозвонковых отверстий сплетение расположено на 1-2 см медиальнее сонной артерии. В непосредственной близости от нервных корешков расположена позвоночная артерия. В том же клетчатом пространстве с плечевым сплетением находятся возвратный гортанный, диафрагмальный нервы и звездчатый ганглий.

Через предпозвоночную клетчатку, в которой расположено плечевое сплетение, имеется связь с эпидуральным пространством. Иногда в паравертебральную клетчатку в шейном отделе позвоночника через межпозвонковые отверстия могут выходить дивертикулы твердой мозговой оболочки, а в надключичной области плечевое сплетение проходит в непосредственной близости от купола плевры в одном фасциальном футляре с подключичной артерией.

Зона анестезии. Блокада плечевого сплетения межлестничным доступом вызывает последовательную анестезию плеча, предплечья и локтевого сустава. Межлестничная блокада не рекомендуется при операциях в области кисти; для этого требуется более дистальный доступ к плечевому сплетеннию (например, подключичный или подмышечный).

Положение пациента. Пациент находится в положении лежа на спине или полусидя с головой, повернутой в сторону противоположную блокируемой. Рука покоится на поверхности стола или подлокотнике. Желателательно снятие иммобилизации до выполнения блока с целью обнаружения мышечных подергиваний.

Оборудование для межлестничной блокады плечевого сплетения включает:
• набор стерильных пеленок и марлевых салфеток;
• шприцы объемом 20 мл с раствором местного анестетика;
• стерильные перчатки, маркер и поверхностный электрод;
• игла диаметром 25 гейдж длиной 2-3 см для инфильтрации кожи
• изолированная игла 22 гейдж длиной 3-5 см, с коротким острием.

Поверхностные ориентиры. Следующие поверхностные анатомические ориентиры полезны для идентификации межлестничного пространства:
- Вырезка грудины,
- Ключица,
- Грудинная головка кивательной мышцы,
- Ключичная головка кивательной мышцы,
- Сосцевидный отросток.

Анатомические ориентиры. Готовясь к межлестничной блокаде плечевого сплетения, следует определить три следующих анатомических ориентира - ключицу, заднюю границу ключичной головки кивательной мышцы наружную яремную вену. Есть четыре маневра, которые могут помочь в идентификации:
1. Попросить, чтобы пациент повернул голову в противоположную сторону. Этот маневр приведет к напряжению кивательных мышц и сделает этот ориентир намного более заметным.
2. Попросить, чтобы пациент достал колено на стороне блока или пассивно подтянуть его запястье к колену. Этот маневр натягивает кожу шеи и помогает идентифицировать лестничные мышцы и наружную яремную вену.
3. Предложить пациенту поднять голову, повернув ее в противоположную сторону. Это напрягает кивательные мышцы и помогает идентифицировать их заднюю границу.
4. Попросить пациента сильно чихнуть в то время как вы пальпируете межлестничное углубление. Чихание напрягает дополнительные дыхательные мышцы (в частности лестничные мышцы). При этом манвре пальцы пальпирующей руки часто попадают в межлестничное углубление.

Все перечисленные выше ориентиры имеют большое значение для определения места введения иглы. Безусловно, наружная яремная вена - непостоянный ориентир, поскольку анатомически очень вариабельна. Тем не менее межлестничное пространство практически всегда находится непосредственно перед или позади наружной яремной вены. У пациентов с трудной анатомией, ключица и наружная яремная вена зачастую, оказываются, самыми надежными ориентирами.

- Читать далее "Техника блокады плечевого сплетения. Этапы анестезии плечевого сплетения."