Топография лучевого и локтевого нервов. Зоны анестезии плечевого сплетения.

Локтевой нерв (n. ulnaris) - конечная ветвь медиального пучка плечевого сплетения. В верхней части плеча лежит вместе с медиальным кожным нервом предплечья медиально по отношению к плечевой артерии, покидают ее на уровне середины плеча через межмышечную перегородку, проникает в задний компартмент между перегородкой и медиальной головкой m triceps brahii.

Локтевой нерв проходит позади медиального надмыщелка и спускается на предплечье между двумя головками m. flexor carpi ulnaris. На предплечье локтевой нерв лежит между m. flexor digitorum profundus и m. flexor carpi ulnaris, проходит медиальную часть переднего компартмента, в нижней части предплечья сопровождается локтевой артерией. На уровне запястья локтевой нерв лежит латерально по отношению к сухожилью m. flexor carpi ulnaris, проходит над retinaculum flexorum вместе с локтевой артерией латерально к ней.

На уровне кисти локтевой нерв делится на глубокие и поверхностные терминальные ветви. Локтевой нерв иннервирует локтевой сустав, отдает свои ветви m. flexor carpi ulnaris и средней части m. flexor digitorum profundus. Он так же отдает ладонный кожный нерв, иннервирующий кожу внутренней поверхности ладони и дорсальные кожные ветви, снабжающие кожу медиальной дорсальной части ладони.

Лучевой нерв (n. radialis) - терминальная ветвь заднего пучка плечевого сплетения, покидает подмышечную впадину проходя под m. teres major между плечевой костью и латеральной головкой m. triceps brahii в задний мышечный компартмент плеча. Затем покидает его через латеральную межмышечную перегородку и попадает в латеральную часть локтевой ямки впереди локтевого сустава. Лучевой нерв отдает мышечные ветви медиальной и латеральной головкам m. triceps brahii, m. brahioradialis и длинному разгибателю плеча.

Кожные ветви иннервируют латеральную поверхность плеча и заднюю поверхность предплечья. Ветвь, идущая к длинной головке m. triceps brahii, берет свое начало на уровне подмышечной впадины.

топография нервов

Анатомические особенности плечевого сплетения предрасполагают к возможному возникновению ряда осложнений в связи с расположением в непосредственной близости от важных структур шеи. Так, в области выхода из межпозвонковых отверстий сплетение расположено на 1-2 см медиальнее сонной артерии. В непосредственной близости от нервных корешков расположена позвоночная артерия. В том же клетчатом пространстве с плечевым сплетением находятся возвратный гортанный, диафрагмальный нервы и звездчатый ганглий.

Через предпозвоночную клетчатку, в которой расположено плечевое сплетение, имеется связь с эпидуральным пространством. Иногда в паравертебральную клетчатку в шейном отделе позвоночника через межпозвонковые отверстия могут выходить дивертикулы твердой мозговой оболочки, а в надключичной области плечевое сплетение проходит в непосредственной близости от купола плевры в одном фасциальном футляре с подключичной артерией.

Зона анестезии. Блокада плечевого сплетения межлестничным доступом вызывает последовательную анестезию плеча, предплечья и локтевого сустава. Межлестничная блокада не рекомендуется при операциях в области кисти; для этого требуется более дистальный доступ к плечевому сплетеннию (например, подключичный или подмышечный).

Положение пациента. Пациент находится в положении лежа на спине или полусидя с головой, повернутой в сторону противоположную блокируемой. Рука покоится на поверхности стола или подлокотнике. Желателательно снятие иммобилизации до выполнения блока с целью обнаружения мышечных подергиваний.

Оборудование для межлестничной блокады плечевого сплетения включает:
• набор стерильных пеленок и марлевых салфеток;
• шприцы объемом 20 мл с раствором местного анестетика;
• стерильные перчатки, маркер и поверхностный электрод;
• игла диаметром 25 гейдж длиной 2-3 см для инфильтрации кожи
• изолированная игла 22 гейдж длиной 3-5 см, с коротким острием.

Поверхностные ориентиры. Следующие поверхностные анатомические ориентиры полезны для идентификации межлестничного пространства:
- Вырезка грудины,
- Ключица,
- Грудинная головка кивательной мышцы,
- Ключичная головка кивательной мышцы,
- Сосцевидный отросток.

Анатомические ориентиры. Готовясь к межлестничной блокаде плечевого сплетения, следует определить три следующих анатомических ориентира - ключицу, заднюю границу ключичной головки кивательной мышцы наружную яремную вену. Есть четыре маневра, которые могут помочь в идентификации:
1. Попросить, чтобы пациент повернул голову в противоположную сторону. Этот маневр приведет к напряжению кивательных мышц и сделает этот ориентир намного более заметным.
2. Попросить, чтобы пациент достал колено на стороне блока или пассивно подтянуть его запястье к колену. Этот маневр натягивает кожу шеи и помогает идентифицировать лестничные мышцы и наружную яремную вену.
3. Предложить пациенту поднять голову, повернув ее в противоположную сторону. Это напрягает кивательные мышцы и помогает идентифицировать их заднюю границу.
4. Попросить пациента сильно чихнуть в то время как вы пальпируете межлестничное углубление. Чихание напрягает дополнительные дыхательные мышцы (в частности лестничные мышцы). При этом манвре пальцы пальпирующей руки часто попадают в межлестничное углубление.

Все перечисленные выше ориентиры имеют большое значение для определения места введения иглы. Безусловно, наружная яремная вена - непостоянный ориентир, поскольку анатомически очень вариабельна. Тем не менее межлестничное пространство практически всегда находится непосредственно перед или позади наружной яремной вены. У пациентов с трудной анатомией, ключица и наружная яремная вена зачастую, оказываются, самыми надежными ориентирами.

- Читать далее "Техника блокады плечевого сплетения. Этапы анестезии плечевого сплетения."

Оглавление темы "Техника и методика анестезиологических блокад.":
1. Осложнения регионарной анестезии. Медицинская документация при местной анестезии.
2. Анестезия дыхательных путей. Периферические блокады в области головы и шеи.
3. Осложнения анестезии дыхательных путей. Блокада поверхностных ветвей шейного сплетения.
4. Осложнения блокады поверхностных ветвей шейного сплетения. Блокада глубоких ветвей шейного сплетения.
5. Техника блокады глубоких ветвей шейного сплетения. Осложнения блокады глубоких ветвей шейного сплетения.
6. Периферические блокады верхней конечности. Межлестничная блокада плечевого сплетения.
7. Топография лучевого и локтевого нервов. Зоны анестезии плечевого сплетения.
8. Техника блокады плечевого сплетения. Этапы анестезии плечевого сплетения.
9. Электронейростимуляция. Оценка результатов электронейростимуляции.
10. Осложнения блокады плечевого сплетения. Профилактика осложнений блокады плечевого сплетения.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: