Для выполнения эндоскопической трансторакальной симпатэктомии и необходимы игла Вереша, углекислый газ и устройство для его иисуффляции, два троакара диаметром 5 мм, лапароскоп с торцевой оптикой (с углом зрения 0°) диаметром 5 мм и длинный моиополярной зонд-электрод для диатермокоагуляции с хорошей изоляцией. Почти во всех больницах, где выполняются лапароскопические оперативные вмешательства, имеются все необходимые инструменты и оборудование для выполнения эндоскопической трансторакальной симпатэктомии.

Всем пациентам перед операцией нужно выполнить рентгенографию грудной клетки для исключения серьезных заболеваний легких, которые могут приводить к возникновению в плевральной полости спаечного процесса, что в свою очередь является препятствием для наложения пневмоторакса. Операцию осуществляют под общей анестезией с использованием двухпросветной эидотрахеальной трубки Робертшоу (Robertshaw). Это позволяет выполнять раздельное раздувание легких при наложении пневмоторакса. Пациента укладывают на спину, руки отведены на 90°.

Важно осуществлять мониторинг некоторых жизненно важных показателей пациента, особенно степень насыщения артериальной крови кислородом (используя пульсовой оксиметр). По мере спадения легкого с той стороны, где планируется выполнение симпатэктомии, возникает искусственный пневмоторакс. В третьем межреберном промежутке по передней подмышечной линии выполняют разрез кожи и подкожной клетчатки длиной до 5 мм. Через этот разрез, прокалывая межреберные мышцы и париетальную плевру, в плевральную полость вводится игла Вереша. В тот момент, когда игла прокалывает париетальную плевру, врач чувствует характерный провал. Затем в плевральную полость медленно вводят около 1 л углекислого газа.

Быстрое введение газа может привести к развитию брадикардии и гипотензии вследствие смещения средостения. Газ необходимо вводить в плевральную полость под давлением не более 10 мм рт. ст. Высокое давление инсуффляции газа при небольшой скорости его поступления свидетельствует либо о закупорке иглы Вереша, либо о том, что она находится вне плевральной полости.

После наложения адекватного пневмоторакса иглу Вереша удаляют и через этот разрез в плевральную полость вводят 5-миллиметровые троакар и канюлю. Затем стилет троакара удаляют и в плевральную полость вводят лапароскоп диаметром 5 мм с торцевой оптикой и проводят дальше под непосредственным визуальным контролем. При этом глазу хирурга прежде всего предстает паренхима легкого розового цвета. Верхушка легкого может быть фиксирована внутриплевральными спайками, которые возможно пересечь при помощи диатермокоагуляционного крючка, введенного в плевральную полость через другой разрез грудной стенки.

Пульсация подключичной артерии (a.subclavia) видна в области верхушки плевральной полости, где артерия в виде дуги проходит поверх фасции Сибсона (Sibson) (супраплевральная мембрана) на уровне верхнего входа в грудную клетку. Ниже и кзади от артерии можно видеть головки, шейки и проксимальные части тел верхних ребер. Второе ребро является самым высоким, которое можно видеть с каждой стороны. Выше головки и шейки I ребра, покрывая его, пролегает жировая ткань характерного желтого цвета, которая отделяет подлежащий звездчатый ганглий. Симпатическую цепочку можно увидеть под листком париетальной плевры. Она выходит позади жировой клетчатки и проходит книзу, пересекая шейки ребер. Симпатическая цепочка редко просматривается в виде четко очерченного анатомического образования.

Второй грудной ганглий представляет собой самый первый ганглий симпатической цепочки, который хирург может видеть через торакоскоп. Второй разрез грудной стенки выполняют на той же стороне грудной клетки по передней подмышечной линии на уровне пятого межреберного промежутка. Через этот разрез в плевральную полость вводят второй троакар и канюлю диаметром 5 мм. Введение второго троакара через более высокий межреберный промежуток несколько ограничивает возможности выполнения различных манипуляций инструментами, поскольку при этом порты мешают друг другу. При обнаружении ганглиев необходимо убедиться в том, что это действительно они. Для этого следует захватить их инструментом и попытаться сдвинуть с шеек ребер. Симпатические ганглии имеют вид плотных выпячиваний, расположенных под париетальной плеврой.

Проходящая в правой плевральной полости непарная вена (v.azygos) может быть достаточно большого диаметра и частично перекрывать расположенные глубже симпатические ганглии. Иногда возникает необходимость в рассечении с помощью диатермокоагуляции латерального края плевры, покрывающей симпатическую цепочку, с тем чтобы полностью ее выделить. Операционный стол можно перевести в положение с приподнятым головным концом, что позволит верхушке легкого при его декомпрессии сместиться книзу, в результате чего вены спадаются и, таким образом, улучшается обзор четвертого и пятого грудных симпатических ганглиев. Каждый ганглий и связанные с ним сегменты симпатической цепочки подвергаются коагуляции током низкого напряжения при помощи монополярного диатермического электрода.

Использование слишком интенсивного тока при диатермокоагуляции тканей в области второго грудного ганглия может привести к непреднамеренному повреждению звездчатого ганглия вследствие выраженного термического действия тока на окружающие ткани. Коагуляцию ганглиев необходимо производить до тех пор, пока не обнажится поверхность ребра. При гипергидрозе ладоней необходимо выполнить диатермокоагуляцию второго и третьего ганглиев, а при гипергидрозе подмышечных впадин, кроме того, четвертого и пятого грудных ганглиев.

После завершения диатермокоагуляции ганглиев легкое вновь раздувают при помощи подключения к системе вентиляции соответствующего главного бронха. Диатермокоагуляционный зонд и канюлю удаляют из плевральной полости и легкое раздувают под визуальным контролем через торакоскоп. Как только легкое раздувается полностью, торакоскоп и его канюля также удаляются из плевральной полости. Рапы грудной стенки обрабатывают и заклеивают повязками Steristrips. При необходимости аналогичную манипуляцию необходимо выполнить на противоположной стороне.

В послеоперационной палате пациентам необходимо провести рентгенографию грудной клетки, для того чтобы убедиться в отсутствии резидуальпого пневмоторакса. Небольшой пневмоторакс не влечет за собой никаких неприятных последствий и, как правило, рассасывается самостоятельно в течение 24 ч. Дренирования плевральной полости чаще всего не осуществляют. Пациенты обычно выписываются домой на следующий день.

В послеоперационном периоде пациентов чаще всего беспокоят боли в грудной клетке, либо в подмышечной области, либо в области лопатки, либо в спине. Вероятнее всего, эти боли возникают вследствие термического повреждения заднелатеральной плевры и надкостницы шеечной части ребер. Местные блокады с использованием 10 мл 0,5 % раствора бупивакаина снимают эти боли. Также эффективны обычные анальгетики. Одним из осложнений эндоскопической трансторакальной симпатэктомии является пневмоторакс (иногда вместе с гемотораксом), однако он возникает достаточно редко. Экстраплевральные гематомы также встречаются редко. Инсуффляция углекислого газа вне плевральной полости приводит к образованию эмфиземы, однако она, как правило, рассасывается самостоятельно, поскольку газ реабсорбируется очень быстро.

- Вернуться в оглавление раздела "анатомия человека для хирурга"