Торакоскопический доступ. Симпатическая цепочка для хирурга.

Основное различие между доступами в грудную и брюшную полости при выполнении малоинвазивных операций состоит в том, что грудная клетка имеет прочный и ригидный реберный каркас. Это даст определенные преимущества, поскольку после спадения легкого не требуются ни инсуффляция газа в плевральную полость, ни герметичные порты. Недостатками такого реберного каркаса являются, во-первых, ограничение выбора мест введения троакаров (их можно вводить в плевральную полость только через межреберные промежутки) и, во-вторых, невозможность изменить коническую форму грудной клетки. При планировании торакоскопических операций хирург всегда должен четко представлять себе эти анатомические особенности.

Межреберные промежутки спереди всегда шире, чем сзади. Латеральный край мышцы, выпрямляющей позвоночник (m.erector spinae), является самой задней точкой, до которой еще можно вводить порты в плевральную полость. В этом месте ширина межреберного промежутка у взрослого человека среднего телосложения становится менее 10 мм. Спереди, на уровне перехода костной части ребер в хрящевую, ширина промежутка между VIII и IX ребрами у этого же человека достигает 15 мм. Также всегда необходимо помнить, что, поскольку верхняя поверхность каждого ребра выпуклая, а нижняя вогнутая, инструменты и порты при введении их в плевральную полость имеют тенденцию отклоняться по направлению вверх, к верхушке грудной клетки.

При любых манипуляциях во время выполнения малоинвазивных хирургических вмешательств очень важно, чтобы сохранялась четкая координация между глазами и руками хирурга. Лучше всего поместить камеру между хирургическими инструментами и видеомонитором в том же самом направлении, в каком находится по отношению к оператору и операционное поле. Однако иногда сделать это бывает трудно, что объясняется особенностями анатомии грудной клетки. Верхушки легкого легче всего достичь следующим образом — оператор стоит позади пациента, порты для инструментов вводят в плевральную полость с обеих сторон от порта для видеокамеры, по возможности в том же межреберном промежутке. Видеомонитор при этом устанавливают над головой пациента. Чтобы получить хороший доступ к корню легкого, оператору следует встать спереди от пациента.

анатомия симпатической цепочки

При этом он должен использовать 3 порта, введенных в плевральную полость по вертикальной линии в разных межреберных промежутках. Видеомонитор в этой случае необходимо поместить за плечами пациента. Несмотря на все эти особенности, отсутствие необходимости использовать герметические уплотнители в портах и специальные переходники в значительной степени облегчает торакоскопические доступы. Для удаления препарата из плевральной полости, а также для введения в нее специально сконструированных или традиционных хирургических аппаратов и инструментов можно выполнять небольшие разрезы. Таким образом, для улучшения результатов оперативного лечения малоинвазивиую хирургическую технику можно сочетать с традиционными методами.

Судомоторные и вазомоторные пути к коже верхних конечностей, которые ответственны за потоотделение и кожную вазоконстрикцию, регулируются грудным отделом симпатической нервной системы. Хирургическое прерывание грудной симпатической цепочки приводит к тому, что кожа верхних конечностей становится теплой и сухой. Единственным абсолютным показанием к этой операции является первичный гипергидроз. К относительным показаниям относится болезнь Рейно, при которой хорошие результаты могут быть получены в сроки от 6 до 12 мес после операции. Кроме того, симпатическая денервация в какой-то степени эффективна при тяжелых ишемических нарушениях у лиц с болезнью Бюргера и при некоторых видах посттравматической патологии верхних и нижних конечностей, например каузалгии.

Анатомия грудной симпатической цепочки

Грудная симпатическая цепочка представляет собой продолжение шейного симпатического ствола и переходит в поясничную симпатическую цепочку как раз в том месте, где последняя проходит позади дугообразной связки диафрагмы. Грудная симпатическая цепочка располагается латеральиее всех остальных анатомических образований заднего средостения. Она состоит из 11 или 12 ганглиев, соединенных между собой вертикально проходящими нервными волокнами и покрытых париетальной плеврой. Направляясь вертикально вниз от шейной симпатической цепочки, грудная цепочка пересекает шейку I ребра, головки II —X ребер и тела XI и XII грудных позвонков.

Преганглионарные симпатические волокна, обеспечивающие симпатической иннервацией верхние конечности, берут свое начало от нейронов бокового столба спинного мозга на уровне от 2-го до 9-го грудного сегмента спинного мозга. Миелинизированиые волокна, отходящие от этих сегментов, покидают спинной мозг в составе соответствующих спинномозговых нервов и подходят к симпатической цепочке в виде белых соединительных ветвей. Эти волокна могут либо сразу оканчиваться в синапсах соответствующих множественных ганглиев, либо проходить вверх и вниз в составе симпатической цепочки, оканчиваясь в синапсах выше и ниже этого уровня. Немиелинизнрованные постганглионарные симпатические волокна отходят от симпатических ганглиев в виде серых соединительных ветвей, повторно соединяются о соответствующими спинномозговыми нервами и достигают верхних конечностей через плечевое сплетение.

Нижний шейный симпатический ганглий и первый грудной ганглий обычно сливаются вместе и образуют звездчатый ганглий, который расположен па шейке первого ребра. Он обеспечивает симпатической иннервацией глаз, но в 10 % случаев от него также отходят симпатические волокна к верхним конечностям. Повреждение звездчатого ганглия приводит к возникновению синдрома Горн ера на стороне повреждения. Иногда может существовать непосредственная связь между вторым грудным ганглием и плечевым сплетением в виде так называемого нерва Куитца (Kuntz). Кроме того, существуют также и межганглионарные связи, различные по величине и числу, которые проходят параллельно основному стволу симпатической цепочки.

Поэтому анатомические взаимосвязи грудной симпатической цепочки как у разных людей, так и у одного человека вдоль всей цепочки существенно различаются. Удаление грудных ганглиев симпатической цепочки со второго по пятый (второго и третьего дли руки и четвертого и пятого для подмышечной области) приводит в симпатической денервации верхней конечности, не затрагивая одновременно симпатической иннервации глаза.

- Читать далее "Хирургические доступы к симатической цепочке. Варианты доступа к симатической цепочке."

Оглавление темы "Анатомия перикарда. Симпатический ствол.":
1. Кровоснабжение пищевода. Венозный отток.
2. Отток лимфы от пищевода. Иннервация пищевода.
3. Строение стенки пищевода. Слои стенки пищевода.
4. Анатомия перикарда для хирурга. Анатомия плевры.
5. Легкие. Анатомия легких для хирурга.
6. Анатомия левого легкого для хирурга. Топография левого легкого.
7. Торакоскопический доступ. Симпатическая цепочка для хирурга.
8. Хирургические доступы к симатической цепочке. Варианты доступа к симатической цепочке.
9. Показания к торакоскопической симпатэктомии. Техника торакоскопической симпатэктомии.
10. Этапы торакоскопической симпатэктомии. Методика торакоскопической симпатэктомии.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: