Легкие. Анатомия легких для хирурга.

Легкие, полностью заполненные воздухом, занимают всю плевральную полость. Поэтому для доступа в плевральную полость при выполнении каких-либо торакоскопических оперативных вмешательств необходимо, чтобы легкое было в спавшемся состоянии, поскольку грудная стенка (реберный каркас), в отличие от передней брюшной стенки, ригидна и не поддается растяжению. Добиться спадения легкого можно при введении в плевральную полость углекислого газа, однако, поскольку пациент при этом находится на искусственной вентиляции легких, доступ для выполнения различных манипуляций в плевральной полости все-таки будет ограничен. Более того, поскольку реберный каркас является достаточно жестким, избыточное давление углекислого газа в плевральной полости может приводить к смещению средостения в противоположную сторону, создавая ситуацию, аналогичную напряженному пневмотораксу. Наиболее приемлемый способ искусственной вентиляции легких при выполнении торакоскопических операций — это вентиляция одного легкого.

Используя двухпросветную эндотрахеальную трубку, анестезиолог может изолировать одно легкое, исключив второе из системы вентиляции. В подобном случае при комбинации незначительного ателектаза и умеренного сдавления легкого со стороны хирурга легкое спадается в достаточной степени для того, чтобы обеспечить хороший доступ ко всем областям, кроме корня легкого, где оно фиксировано сосудами и бронхами.

Согласно классическому описанию правое легкое состоит из трех долей. Практически же горизонтальная щель между верхней и средней долями часто выражена не полностью и иногда вовсе отсутствует. Однако среднедолевой бронх всегда берет свое начало отдельно и па некотором расстоянии от верхнедолевого бронха. Поэтому среднедолевой бронх не является аналогом язычкового бронха, находящегося слева, хотя и имеет похожее анатомическое расположение. Косая щель, разделяющая верхнюю и нижнюю доли, более постоянная структура, однако и она иногда может быть выражена не полностью, особенно по задней поверхности. Горизонтальная щель берет свое начало ниже косой щели и проходит кпереди. Торакоскопический порт, введенный в плевральную полость через шестой межреберный промежуток по среднеподмышечной линии, располагается достаточно близко от места начала горизонтальной щели.

анатомия легких

Почти у всех пациентов достигается хороший доступ из этого порта к горизонтальной щели, даже если она выражена полностью. Никакие неинвазивные исследования, включая современные методики компьютерного томографического сканирования с очень высокой разрешающей способностью, не в состоянии определить протяженность и выраженность междолсвых щелей. Иногда доли легкого между собой могут быть связаны только тонкими бессосудистыми спайками, а иногда между ними может существовать сложная сеть междолевых артерий, вен и броихиолярных и альвеолярных связей, при которых точную границу между долями установить достаточно трудно. Поэтому, если необходимо идентифицировать все образования, входящие в состав корня легкого, хирург должен выделять междолевые щели полностью, часто при помощи достаточно упорной препаровки тканей. В области верхушки треугольника, образующегося при отклонении горизонтальной щели от косой, проходит легочная артерия (a.pulmonalis) и расположены несколько лимфатических узлов, которые находятся между артерией и промежуточным бронхом, пролегающим глубже и слегка кзади от артерии.

Иногда ветвь верхней легочной вены (v.pulmonalis superior), дренирующая задний сегмент верхней доли, пересекает легочную артерию, проходя более поверхностно, однако такой вариант топографии встречается нечасто. В этом месте (в вершине треугольника) от легочной артерии спереди обычно отходит ветвь (или ветви) к средней доле и сзади своеобразная «возвратная» ветвь к заднему сегменту верхней доли. Основной сосуд (легочная артерия) в этом месте проходит в каудальном направлении и кзади и затем делится па сегментарные ветви, идущие к нижней доле. Верхушечная (апикальная) ветвь иногда берет свое начало достаточно близко от «возвратной» ветви, по всегда более дистально. Анатомия лимфатических узлов в междолевой щели менее предсказуема, за исключением одного, который расположен сразу ниже средпедолсвой артерии. Глубже этого лимфатического узла проходит средпедолсвой бронх. При препаровке легочной артерии кзади в междолевой щели можно идентифицировать промежуточный и нижнедолевой бронхи, которые также можно увидеть и сзади (см. далее).

Верхний полюс корня легкого смещается, если сдвинуть легкое вниз. Основной ствол легочной артерии отходит от сердца сразу позади верхней полой вены (v.cava superrior). Затем легочная артерия отдаст различное число (обычно две) верхушечных (апикальных) ветвей, которые отходят от верхней ее поверхности и могут быть отсечены от основного ствола артерии без особого труда. Другие ветви легочной артерии могут отходить от нее между апикальными и «возвратной» ветвями, подходя к междолевой щели. Эти ветви бывает достаточно сложно идентифицировать, поскольку они скрыты тканью легкого. Для того чтобы их обнаружить, нередко бывает необходимо пересечь верхушечные ветви и проходящую выше вену. Верхняя легочная вена (v.pulmonalis superior) расположена спереди от всех остальных анатомических образований, проходящих в верхнем полюсе корня правого легкого. Она также проходит несколько каудально от легочной артерии и входит в перикард сразу кзади от правого предсердия на уровне верхней полой вены.

Сзади от артерии расположено основание правого главного бронха. Вокруг бронха обычно можно увидеть большое число лимфатических узлов. Некоторые из них расположены в желобке между бронхом и артерией на различном протяжении вплоть до места отхождения апикальных ветвей. Большая группа лимфатических узлов расположена на верхней поверхности бронха, в углу, образованном непарной (v.azygos) и нижней полой венами у места их слияния. Эта группа трахеобронхиальных лимфатических узлов, расположенных у основания бронха, очень важна для клиницистов и по классификации может быть отнесена скорее к медиастинальным лимфатическим узлам, чем к лимфатическим узлам корня легкого. Подобным же образом лимфатические узлы, расположенные на передней поверхности бронха, могут сливаться с субкаринальными (расположенными под килем трахеи в углу между двумя бронхами) лимфатическими узлами, другой группой медиастинальных лимфатических узлов. Различия между лимфатическими узлами корня легкого и средостения имеют большое значение при определении прогноза и стадировании (по международной классификации TNM) карциномы бронхов, однако в клинической практике эти анатомические различия, указанные выше, определяются достаточно произвольно.

Кзади и несколько глубже правого главного бронха расположен пищевод. Иногда хирургу бывает достаточно сложно проникнуть в клетчаточпое пространство между трахеей сверху и правым главным бронхом. При этом необходимо соблюдать особую осторожность, чтобы не повредить продольный мышечный слой стенки пищевода или, что более важно, заднюю мембранозную стенку трахеи или бронха. Основание правого верхнедолевого бронха можно идентифицировать достаточно легко по задней поверхности корпя легкого, если сдвинуть легкое вперед от главного бронха. Правый главный бронх короткий по данным многих руководств по анатомии, короче 2,5 см. Препаровку правого главного бронха в дистальиом направлении можно выполнять позади ворот легкого. Промежуточный бронх очень короткий, его длина около 1 см; ориентиром его окончания служит апикальная (верхушечная) сегментарная ветвь пнжнедолевого бронха, расположенная на задней поверхности промежуточного. Нередко спереди в этом же самом месте, только слегка проксимальнee, берет свое начало среднедолевой бронх.

Единственное анатомическое образование, которое следует идентифицировать у нижнего полюса корня правого легкого, — это нижняя легочная вена (v.pulmonalis inferior). Ее можно увидеть после пересечения легочной связки и сдвигания легкого кверху. Нижняя легочная вена лежит спереди от основания легочной связки, где первая фиксирована к перикарду и левому предсердию. Если верхняя, средняя и нижняя ветви нижней легочной вены сливаются экстраперикардиально, то общий ствол вепы будет расположен спереди от всех остальных образований корня легкого в положении, которое обычно занимает среднедолевая ветвь вены. Поэтому препаровку ее ветвей необходимо выполнять интрапульмоиарно и при этом следует помнить, что артерии легкого имеют интралобарпый (внутридолевой), а вены — интерлобарный (междолевой) ход.

- Читать далее "Анатомия левого легкого для хирурга. Топография левого легкого."

Оглавление темы "Анатомия перикарда. Симпатический ствол.":
1. Кровоснабжение пищевода. Венозный отток.
2. Отток лимфы от пищевода. Иннервация пищевода.
3. Строение стенки пищевода. Слои стенки пищевода.
4. Анатомия перикарда для хирурга. Анатомия плевры.
5. Легкие. Анатомия легких для хирурга.
6. Анатомия левого легкого для хирурга. Топография левого легкого.
7. Торакоскопический доступ. Симпатическая цепочка для хирурга.
8. Хирургические доступы к симатической цепочке. Варианты доступа к симатической цепочке.
9. Показания к торакоскопической симпатэктомии. Техника торакоскопической симпатэктомии.
10. Этапы торакоскопической симпатэктомии. Методика торакоскопической симпатэктомии.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: