Редукция многоплодной беременности. Техника редукции многоплодной беременности.

Известно, что с увеличением количества плодов при многоплодной беременности пропорционально возрастает риск преждевременных родов. Техника редукции многоплодной беременности в I триместре внедрена в практику с середины 80-х годов. Термин «редукция многоплодной беременности» был предложен R. Berkowitz и L. Lynch и отражает суть операции, целью которой является предотвращение осложнений, связанных с многоплодной беременностью и преждевременными родами. Термин «селективное прерывание» подразумевает умерщвление конкретного плода при обнаружении у него каких-либо врожденных или наследственных заболеваний.

Перед проведением вмешательства пациентки должны получить всю необходимую информацию о целесообразности проведения редукции, технике операции, возможных осложнениях, ведении послеоперационного периода. Перед операцией проводится детальное ультразвуковое исследование, так как необходимоточно определить хориальность и амниональность, размер плодов и тщательно изучить их анатомию. Практическое значение имеет поиск каких-либо структур, расположенных между стенкой матки и плодным яйцом, которые могут осложнить редукцию, например, сосуд, фиброзный тяж. Тщательное анатомическое исследование плодов/эмбрионов позволит исключить грубые врожденные пороки и маркеры хромосомных аномалий.

Если в ходе сканирования обнаруживаются два или более плодов в одном плодном яйце, необходимо рассмотреть вопрос их редукции, так как в этом случае возможно развитие ФФТС.

Выбирается наиболее короткий путь (подход) к плоду, который должен быть редуцирован. При трансабдоминальном доступе проводится редукция плода, который располагается в средней или верхней части полости матки. Трансабдоминальная редукция проводится методом свободной руки без использования проводников, техника основана на координации специалиста и визуальном ультразвуковом контроле. Трансвагинальная редукция требует наличия специальных проводников или пункционных насадок. В ходе операции осуществляется эхографический контроль расположения кончика иглы. Предварительно измеряется расстояние до нужного объекта, которое потом контролируется. После проникновения иглы в грудную клетку плода ее продвигают к области сердца и вводят хлорид калия. Обычно бывает достаточно введения 0,5 мл хлорида калия для остановки сердцебиения. После инъекции необходимо в течение 2-3 минут проконтролировать, что сердцебиение полностью остановилось.

многоплодная беременность

Один из главных вопросов, возникающих при редукции многоплодной беременности - какой плод должен быть редуцирован? Обычно руководствуются следующими положениями: проводят редукцию плода, который легко достижим, находится как можно дальше от внутреннего зева, имеет наименьший копчико-теменной размер, нарушения сердечной деятельности и какие-либо отклонения от нормального развития. Выявить пороки развития в ранние сроки беременности бывает иногда сложно. Поэтому предлагается руководствоваться измерением толщины воротникового пространства.

Согласно данным мультицентрового исследования, включившему 1789 случаев, общая частота прерывания беременности при редукции многоплодия составила 11,7% и варьировала от 7,6% при редукции одного плода при тройне до 22,6%, когда производилась редукция большего количества плодов. Техника селективного прерывания не отличается от редукции многоплодия в I триместре. Введение хлорида натрия осуществляется непосредственно в сердце плода для достижения асистолии. Доза хлорида натрия обычно больше, но редко превышает Змл. Намного реже используется методика воздушной эмболизации.

Первый случай селективного прерывания беременности в зарубежной литературе был опубликован в 1978 г. A. Aberg и соавт.. Пункция сердца произведена в связи с обнаружением у одного плода из двойни синдрома Hurler. Из 100 селективных прерываний, описанных R. Berkowitz за период 1986-1996 гг., частота потерь беременностей составила 4%.

Особого внимания заслуживает вопрос о показаниях к редукции плода при тройне. Консультирование супружеской пары по поводу редукции беременности при тройне до двойни или одноплодной представляет собой особую проблему. Что предложить: пролонгирование беременности или редукцию? Оправдывает ли улучшение статистических показателей при редукции беременности существующий риск осложнений, который составляет 15%.

G. Macones и соавт. сравнили исходы беременностей при нередуцированной тройне, нередуцированной двойне и после редукции одного плода при тройне. Средний срок родоразрешения при нередуцированной тройне был значительно меньше (31,2 нед), чем при редуцированной тройне (35,6 нед) и нередуцированной двойне (34,8 нед). Кроме этого, были получены статистически достоверные отличия по показателям перинатальной смертности, мертворождения и количеству детей, которым проводилась искусственная вентиляция легких.

A. Groutz и соавт. проанализировали исходы при редукции четверни до двойни, тройни до двойни и натуральной двойне. Средний срок родоразрешения составил 33,2, 35,9 и 36,9 нед соответственно, средний вес детей при рождении - 1843, 2209 и 2361 г.

P. Grau и соавт. впервые отметили значительное повышение уровня альфа-фетопротеина после редукции многоплодной беременности, который сохраняется на протяжении 7 нед. Согласно исследованию L. Lynch и R. Berkowitz, во всех случаях после редукции беременности уровень альфа-фетопротеина был выше таковых при двойне, составив с среднем 11,6 МоМ с колебаниями от 3,9-47 МоМ. Поэтому большинство исследователей считают, что определение альфа-фетопротеина при наличии редукции беременности не информативно. Специалисты должны знать об этом факте, это поможет избежать неоправданных исследований и инвазивных вмешательств.

Большинство авторов считают, что если редукция многоплодной беременности произведена в I триместре беременности, то контроля за показателями свертывающей системы не требуется.

Согласно исследованиям М. Evans и соавт. и U. Chitkara и соавт., ни в одном случае не были выявлены признаки коагулопатии.

- Читать далее "Гибель одного из близнецов. Что делать при гибели одного из близнецов?"

Оглавление темы "Оперативная тактика при многоплодной беременности. Трехмерная эхография.":
1. Плод в плоде. Диагностика плода в плоде.
2. Обратная артериальная перфузия. Диагностика обратной артериальной перфузии.
3. Фето-фетальный трансфузионный синдром. Диагностика фето-фетального трансфузионного синдрома.
4. Переплетение пуповин. Диагностика переплетения пуповин.
5. Инвазивные вмешательства при многоплодной беременности. Оперативная тактика при многоплодной беременности.
6. Редукция многоплодной беременности. Техника редукции многоплодной беременности.
7. Гибель одного из близнецов. Что делать при гибели одного из близнецов?
8. Трехмерная эхография. Методика трехмерной эхографии.
9. Трехмерная эхография черепа и лица. Как проводить трехмерное исследование черепа и лица?
10. Трехмерное исследование позвоночника и конечностей. Трехмерное УЗИ плода.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: