Инвазивные вмешательства при многоплодной беременности. Оперативная тактика при многоплодной беременности.

Частота многоплодной беременности и хромосомных аномалий увеличивается с возрастом женщины. Например, в 35 лет риск развития двойни повышается в 2 раза, а риск рождения ребенка с болезнью Дауна - в 4 раза, чем в 20 лет. Частота монозиготной беременности не зависит от возраста матери. При монозиготной беременности два плода развиваются из одной гаметы, поэтому риск хромосомных аномалий такой же, как при одноплодной беременности и выше с увеличением возраста матери. При дизиготной беременности риск хромосомных аномалий в два раза выше, чем при одноплодной. Риск хромосомных аномалий при тройне в три раза выше, при четверне - в четыре раза и т.д., чем при одноплодной. Поэтому требуют рассмотрения вопросы инвазивных процедур при многоплодной беременности. Амниоцентез при многоплодии с целью кариотипирования плодов обычно выполняют в 15-18 нед беременности.

Перед проведением процедуры необходимо провести детальное ультразвуковое исследование для определения взаимного расположения, размеров, анатомии и пола плодов. Определяют количество и расположение плацент, разделяющей мембраны. Под контролем эхографии иглой 20G или 22G входят в амниотическую полость и забирают амнио-тическую жидкость. При многоплодной беременности, чтобы не забрать материал из одного и того же плодного яйца, первоначально было предложено вводить контрастное вещество после взятия околоплодной жидкости. В качестве контраста используется индиго кармин. Применение метиленового синего противопоказано, так как введение его может способствовать формированию аномалий кишечника. В 1990 г. U. Nicolini и G. Monni первыми продемонстрировали возникновение атрезии кишечникау 19% плодов после амниоцентеза с введением метиленового синего. S. Kidd и соавт. зарегистрировали гибель плода после этой процедуры.

переплетение пуповин при многоплодной беременности

Ph. Jeanty и соавт. предложили одноигольную технику проведения амниоцентеза при двойне. Под контролем эхографии вводится игла близко к разделяющей мембране и забираются околоплодные воды. Игла продвигается дальше через разделяющую мембрану. При этом первый миллилитр жидкости удаляется для предупреждения контаминации. Пункция разделяющей мембраны может привести в последующем к увеличению пункционного отверстия и формированию псевдомоноамниотической двойни с проникновением частей плода или пуповины в другую амниотическую полость. R. Bahado-Singh и соавт. предложен двуигольный метод проведения амниоцентеза. Игла под контролем эхографии вводится в одно плодное яйцо и передается ассистенту, который забирает околоплодные воды. Хирург вводит вторую иглу в другое плодное яйцо. Одновременная визуализация двух игл, расположенных в различных полостях исключает ошибку. В исследовании J. Van der Pol и соавт. неумышленная пункция одного и того же плодного яйца была произведена в 3,5% случаев.

После получения материала должно быть точно описано, из какого плодного яйца он взят, потому что при получении патологического результата нужно точно знать, какой плод подлежит селективной редукции.

Наилучшими сроками проведения аспирации ворсин хориона являются 10-13 нед. Перед инвазивным вмешательством проводят ультразвуковое исследование с целью определения локализации хориона, разделяющей мембраны, установления жизнеспособности и размеров плодов. Если хорион у плодов выглядит слившимся, то аспирацию ворсин хориона осуществляют около места отхождения пуповины. Если нет уверенности в получении материала из разных хорионов, необходимо повторить попытку или провести амниоцентез в более поздние сроки. Так как четко установить демаркационную линию между хорионами сложно в некоторых случаях возможно смешение клеток образцов. Плодово-плодовая контаминация наблюдается в тех случаях, когда аспирация ворсин хориона проводится близко к разделяющей мембране. Контаминация клеток практически исключается при использовании различного доступа. Например, если обе плаценты располагаются на передней стенке матки, то предпочтительней аспирацию ворсин хориона из нижерасположенного плодного яйца осуществлять трансцервикальным доступом, из вышележащего плодного яйца -трансабдоминальным доступом. Плодово-плодовая контаминация присутствует в 4% образцов. Присутствие в образце клеток с нормальным и патологическим кариотипом должно насторожить в плане возможной контаминации. В ходе исследования небольшое количество клеток хориона нормального плода может привести к неправильной интерпретации результата, если смешивается с клетками аномального плода. В случае обнаружения патологического кариотипа у одного из плодов и сомнения в правильности результата, необходимо повторить кариотипирование.

В I и начале II триместра беременности можно с наибольшей точностью установить тип плацентации и амниональность. Считается, что ошибка установления монохориальной беременности составляет 10%, поэтому при монохориальной беременности рекомендуется брать на исследование два образца. Только в случаях абсолютной уверенности в том, что беременность монохориальная, возможно взятие одного образца материала. Это имеет место только в 1% случаев.

Потери беременности после проведения амниоцентеза до 20 нед составляют 1,0-2,5%, -потери до 28 нед - 1,9-8,1%. В исследовании R. Anderson и соавт., обобщившем опыт 20 лет работы по проведению амниоцентеза при двойне, было установлено, что прерывание беременности наступило в 3,6% случаев, тогда как при одноплодной беременности - только в 0,6% наблюдений. Прерывание беременности до 28 нед при двойне без проведения инвазивных вмешательств составляет 4,5-7,2%, что не превышает таковые после амниоцентеза. В большинстве случаев потери при беременности двойней не связаны напрямую с проведением инвазивных вмешательств.

После проведения аспирации ворсин хориона при двойне частота прерывания беременности до 28 нед составляет 2,4%. Согласно данным R. Wapner и соавт., прерывание беременности до 20 нед после аспирации ворсин хориона произошло в 3,3% случаев, при двойне - в 2,8% наблюдений.

Если аспирация ворсин хориона и амниоцентез имеют одинаковый риск прерывания беременности, то какому методу отдать предпочтение? Амниоцентез, по мнению большинства специалистов, технически проще. Выбор метода зависит от того, какая из методик наиболее отработана в данном центре пренатальной диагностики. Если в центре пренатальной диагностики с одинаковым успехом проводятся оба метода, преимущество имеет аспирация ворсин хориона, так как результат кариотипирования может быть получен раньше. При получении аномального результата, селективное прерывание беременности будет проведено в I триместре и риск прерывания беременности будет ниже. Частота преждевременных родов после селективной редукции, проведенной после 20 нед беременности, намного выше.

- Читать далее "Редукция многоплодной беременности. Техника редукции многоплодной беременности."

Оглавление темы "Оперативная тактика при многоплодной беременности. Трехмерная эхография.":
1. Плод в плоде. Диагностика плода в плоде.
2. Обратная артериальная перфузия. Диагностика обратной артериальной перфузии.
3. Недоношенный ребёнок – приговор?
4. Фето-фетальный трансфузионный синдром. Диагностика фето-фетального трансфузионного синдрома.
5. Переплетение пуповин. Диагностика переплетения пуповин.
6. Инвазивные вмешательства при многоплодной беременности. Оперативная тактика при многоплодной беременности.
7. Редукция многоплодной беременности. Техника редукции многоплодной беременности.
8. Гибель одного из близнецов. Что делать при гибели одного из близнецов?
9. Трехмерная эхография. Методика трехмерной эхографии.
10. Трехмерная эхография черепа и лица. Как проводить трехмерное исследование черепа и лица?
11. Трехмерное исследование позвоночника и конечностей. Трехмерное УЗИ плода.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: