Как уже упоминалось, шунтирующие операции при обструктивной уропатии у плода проводятся только в тех случаях, когда патологические изменения начинают носить постоянный и прогрессирующий характер, а также известно, что плод не имеет достаточной зрелости, чтобы выжить во внеутробных условиях. В нашей клинике для проведения операции требуется согласие обоих родителей, кроме того, каждый случай должен быть рассмотрен и утвержден Комитетом по хирургии плода, состоящим из неонатолога, акушера, специалиста по ультразвуковой диагностике, а также других его членов.

Предоперационная подготовка проводится по протоколу, утвержденному и широко применяемому для пациенток, которым планируется выполнение внутриматочной трансфузионной терапии плоду.

За день до операции с профилактической целью назначаются антибиотики (ампициллин 500 мг, клоксациллин 500 мг три раза в день), которые вводятся в общей сложности в течение 48 ч. Приблизительно за 1 ч до операции с целью премедикации беременной назначается морфин (10-15 мг внутримышечно) и скополамин (0,67 мг внутримышечно) для обеспечения седативного и аналгезируэщего эффектов у матери и плода. Процедура проводится в операционной со строгим соблюдением правил асептики.

Вначале с помощью стерильного ультразвукового датчика уточняется положение плода и визуализируется его мочевой пузырь. Затем определяют область доступа к нижнему отделу мочевыводящих путей плода и отмечают ее проекцию на коже передней брюшной стенки живота матери. Установка шунтирующего катетера может осуществляться двумя различными способами: с помощью специального приспособления, в котором он заряжается на троакар и с помощью пустотелой иглы, через которую его можно продвинуть до необходимого уровня. Мы предпочитаем не использовать специальное устройство, поскольку возникают большие трудности при необходимости перезарядить его в ходе вмешательства в связи с невозможностью вновь расположить его без каких-либо деформаций вдоль стилета троакара.

Мы используем тонкостенные иглы (Toughy) диаметром 17G, имеющие изгиб 15° в области своего дистального конца. Под постоянным ультразвуковым контролем эта игла вводится в мочевой пузырь плода через его брюшную стенку. Подтверждением правильности установки будет служить выделение из катетера струи мочи, как правило, вытекающей под некоторым давлением. Для подтверждения, что кончик иглы свободно расположен в просвете мочевого пузыря, вводится 0,25-0,5 мл воздуха и с помощью эхографии наблюдают появление его пузырьков на фоне анэхогенной мочи.

После этого предварительно обрезанный тефлоновый катетер диаметром 3F, имеющий циркулярно закрученный кончик (в виде так называемого «свиного хвостика») (с одной или обеих сторон) с отверстиями, открывающимися по кривизне внутреннего радиуса, надевается на жесткий проволочный проводник и вводится через просвет иглы. Катетер обрезается таким образом, чтобы один из его концов выступал из брюшной полости плода в околоплодное пространство не менее чем на 5 см. Когда дистальный конец катетера оказывается в мочевом пузыре, проволочный проводник сдвигается потягиванием на себя, что позволяет «свиному хвостику» скрутиться в спираль внутри пузыря.

Затем игла медленно выводится из брюшной полости плода, при этом катетер с частично расположенным в нем проволочным проводником продолжает при движении иглы удерживаться на прежнем месте. Когда конец иглы выходит за ее пределы, иглу отклоняют таким образом, чтобы максимально увеличить угол наклона по отношению к поверхности передней брюшной стенки плода, после чего проволочный проводник удаляется полностью. Затем медленно выводится игла, при этом с помощью мандрена, введенного в иглу, катетер удерживается в установленной позиции. Свободный проксимальный конец выходит из иглы и начинает свободно располагаться в амниотической полости, создавая постоянно функционирующий везикоамниатический шунт.

Труднее всего обеспечить точное положение проксимального конца катетера. Необходимо тщательно следить, чтобы не произошло введение всего катетера целиком в мочевой пузырь или чтобы его проксимальный конец не оказался в просвете брюшной полости плода, что приведет к формированию везикоперитонеального шунта и мочевого асцита. Наибольшие сложности при позиционировании проксимального конца катетера возникают при выраженном маловодий, однако это проблема может быть решена с помощью следующего приема. В этом случае целесообразно оставить проксимальный конец в миометрии, чтобы при последующих движениях плода он сам вошел в околоплодную полость. Мы имеем наблюдение, когда правильное положение проксимального конца было достигнуто именно таким путем.

Правильность установки катетера проверяется с помощью эхографии, которая обычно позволяет наблюдать немедленное и резкое изменение ситуации в отношении состояния мочевыводящих путей. Быстрая декомпрессия мочевого пузыря и увеличение объема околоплодных вод или их появление (в случае выраженного маловодия перед операцией) происходит в течение нескольких минут после установки шунта. Отсутствие этих признаков в течение первых 15 мин после размещения катетера свидетельствует о его неправильном положении и является показанием к повторению процедуры. При послеоперационном ультразвуковом исследовании следует оценить положение проксимального и дистального концов катетера и осмотреть область вхождения его через переднюю брюшную стенку плода. После правильной установки шунта необходимо проводить частый (раз в неделю) контроль за его функционированием, поскольку в связи с двигательной активностью и ростом плода он может смещаться или обтурироваться.

Мы наблюдали случай, когда создалось впечатление, что при движении плод буквально «вытащил» установленный катетер. В идеальном случае операция везикоамниатического шунтирования является быстрым однократно выполняемым вмешательством. Наш опыт, однако, показывает, что оно может оказаться весьма сложным; так, в одном случае катетер вообще не удалось установить, несмотря на несколько попыток. Допустимое количество попыток прежде, чем операция будет признана невозможной, варьирует в зависимости от установок конкретного хирурга; в нашей клинике было принято решение, что у одной пациентки не должно проводиться более четырех попыток.

- Читать далее "Исходы лечения обструктивной уропатии плода. Эффективность операций при обструктивной уропатии у плода"