Для проведения кордоцентеза при многоплодной беременности существует два специфических показания: синдром фето-фетальной трасфузии и подготовка к селективному прерыванию беременности. Вполне очевидно, что все остальные показания будут аналогичны таковым при одноплодной беременности.

Состояния, которые следует принимать во внимание при дифференциальной диагностике причин дискордантного развития близнецов, включают в себя маточно-плацентарную недостаточность, внутриутробные инфекции и хромосомные нарушения. Исследование крови плода является быстрым и информативным методом для уточнения этиологии выявляемых диспропорций их развития.

Синдром фето-фетальной трансфузии является осложнением, развивающимся при беременности монозиготной двойней, и наблюдается в 3,3% таких случаев. Сообщение плацентарного кровотока у монозиготных близнецов, подтвержденное контрастированием с использованием красящих веществ, было выявлено в 98% случаев (55/56) при монохориональности плаценты и только в 1,5% (1/68) при бихориональности.

Наличие фето-фетальной трансфузии в антенатальном периоде можно заподозрить при обследовании новорожденных в следующих случаях: 1) при монохориональной двойне; 2) при различии в весе плодов более чем на 20%; 3) при указании на маловодие у меньшего близнеца; 4) при признаках полнокровия у большего близнеца и анемичности у меньшего; а также 5) при различии уровней гемоглобина более чем на 5 г/дл при рождении.

Подозрение в отношении этого диагноза должно быть подтверждено данными патоморфологического исследования на основании обнаружения сосудистых сообщений между двумя плодовыми плацентарными бассейнами. Острые ситуации, возникающие в родах, могут вызывать появление реверсивного направления кровотока в шунтах, что приведет к повышению гемоглобина у плода-донора, который станет выше, чем у плода-реципиента. К сожалению, метода, который стал бы «золотым стандартом» для диагностики данного состояния, не существует.

Антенатально диагноз фето-фетальной трансфузии можно заподозрить, если при ультразвуковом исследовании выявляется дискордантное развитие однополых близнецов, имеющих общую плаценту, в сочетании с маловодием у одного и многоводием у другого плода. В ряде случаев ЦДК позволяет визуализировать коммуникантные (шунтирующие) сосуды, которые затем коагулируют с помощью лазера под контролем фетоскопии. В настоящее время степень чувствительности данной методики для диагностики синдрома остается не определена.

Использование исключительно эхографических критериев для окончательного установления диагноза оказывается недостаточным. В одной из работ приведены данные, полученные у семи беременных, которым был выполнен кордоцентез и проводилось лечение с помощью серии амниоцентезов фето-фетального трансфузионного синдрома, установленного на основании ультразвукового обследования. Только в 4 из 7 случаев наличие синдрома подтвердилось путем введения эритроцитов взрослого предполагаемому плоду-донору и последующего обнаружения их в кровотоке предполагаемого плода-реципиента.

При этом различие уровней гемоглобина у новорожденных более чем на 5 г/дл в последующем отмечался только в одном наблюдении. В связи с этим при установлении диагноза помимо эхографии клиницистам в качестве дополнительных критериев рекомендуется рассматривать данные, полученные при кордоцентезе. Так, на примере обследования 38 беременных с монохориальными двойнями было установлено, что использование в качестве пограничного значения разницы в концентрации гемоглобина между двумя плодами на уровне 2,4 г/дл имело чувствительность 50% (4/8) и специфичность 100%.

В свою очередь, чувствительность теста с введением эритроцитов взрослых предполагаемому плоду-донору, по данным литературы, в среднем составила 83% (10/12). Кроме того, в трех подтвержденных случаях фето-фетальной трансфузии у плода-реципиента отмечалось соответствующее повышение уровня фетального эритропоэтина, чего не обнаруживалось в четырех других наблюдениях, где также регистрировалось дискордантное развитие плодов из двойни, но не обнаруживались какие-либо признаки, характерные для данного синдрома.

В настоящее время продолжается исследование клинической ценности дополнительных данных, получаемых с помощью кордоцентеза при этой патологии. По мнению английских авторов, основанному на результатах небольшого количества наблюдений, различие в уровне гемоглобина на 1,7 г/дл между близнецами в сочетании с другими признаками синдрома должно серьезно настораживать в отношении его наличия.

Они предположили, что резкие сдвиги в перераспределении объемного кровотока между плодами двойни представляют собой лишь часть комплекса этиологических причин синдрома. Маточно-плацентарная недостаточность, развивающаяся преимущественно у одного из них, приводит к маловодию у плода-донора и шунтированию крови в пользу плода-реципиента. В частности, в 11 наблюдениях с подтвержденным синдромом фето-фетальной трансфузии достоверные различия в уровне гемоглобина между плодами (в среднем на 4,8 г/дл) были выявлены только при диссоциации их развития и не отмечались при симметричности фетометрических показателей.

- Читать далее "Селективное прерывание беременности. Техника селективного прерывания многоплодной беременности"