Плодово-материнское кровотечение после кордоцентеза. Интенсивная терапия плода после кордоцентеза

Кордоцентез, проводимый в лечебных целях, часто связан с попаданием крови плода в организм матери. При обследовании пациенток, у которых плоду проводилась внутриутробная трансфузионная терапия с помощью серии последовательных кордоцентезов, было выявлено, что трансплацентарные плодово-материнские кровотечения (которые определяли по увеличению концентрации а-фетопротеина в крови беременной более чем на 50% от исходного уровня) происходили примерно в 40% случаев и достоверно чаще наблюдались при расположении плаценты на передней (по сравнению с задней) стенке матки (65,6% и 16,6% соответственно, р < 0,001).

Эти данные были подтверждены результатами других исследователей. В среднем объем крови плода, попадающий в организм матери, составлял 2,4 мл (3,1% от общего объема фетоплацентарной крови). Плодово-материнские кровотечения чаще происходили в тех случаях, когда кордоцентез длился более 3 мин и сопровождался двумя или более попытками введения иглы. Взаимосвязи между объемом трансплацентарного кровотечения, сроком беременности и типом процедуры (диагностический или лечебный кордоцентез) выявлено не было.

Несмотря на использование трансплацентарного доступа при кордоцентезе, частота возникновения этого осложнения весьма мала, и в литературе до сих пор было опубликовано только одно наблюдение на эту тему.

В 7% случаев после кордоцентеза возникает нерегулярная сократительной активность матки. Частота преждевременных родов после процедуры в популяции с низким риском осложнений беременности составляет 5-5,7%. В связи с этим можно предположить, что данное инвазивное вмешательство не увеличивает риск рождения недоношенных детей.

кровотечение после кордоцентеза

Интенсивная терапия плода после кордоцентеза

Риск развития осложнений, угрожающих жизни плода во время или сразу же после проведения кордоцентеза, достаточно мал. В сроки беременности, когда рожденный плод уже будет жизнеспособен, методом выбора является проведение экстренного трансабдоминального оперативного родоразрешения путем кесарева сечения и проведение реанимации новорожденного в отделении интенсивной терапии. Если степень зрелости легочной ткани плода неизвестна или предполагается, что она окажется недостаточной, с целью повышения ее зрелости за несколько дней до проведения процедуры беременной назначают короткий пероральный курс стероидов.
Однако рандомизированного анализа соотношения риска и пользы данного назначения не проводилось.

В случаях, когда срок беременности еще не позволяет выполнить кесарево сечение в связи с высоким риском последующей заболеваемости и смертности плода вследствие недоношенности, можно предпринять попытку провести ему реанимационные мероприятия не родоразрешая беременную. При продолжающейся брадикардии у плода необходимо немедленно начать терапию, направленную на улучшение перфузии матки и оксигенации крови беременной.

Для этого женщине обеспечивают положение на левом боку, предлагают дышать через кислородную маску и начинают внутривенную инфузионную терапию. Если брадикардия связана с гипертонусом миометрия или начавшимися схватками, необходимо подкожно или внутривенно ввести токолитики. Если и после этого брадикардия сохраняется или усугубляется, необходимы более решительные меры, поскольку выраженное снижение кровотока (вплоть до его отсутствия) в системе фетоплацентарной циркуляции не позволяет обеспечить плоду достаточную периферическую оксигенацию, газообмен и поступление лекарственных веществ из кровотока матери.

В современной литературе встречаются единичные сообщения о внутриутробной реанимации плода, при этом нельзя исключить, что при выборе наблюдений для публикаций предпочтения отдавались случаям с благоприятным исходом. Имеется одно наблюдение, где описаны наружные манипуляции, производимые через переднюю брюшную стенку беременной с целью непрямого массажа сердца плода. Если игла все еще находится в просвете сосуда пуповины, можно ввести адреналин или осуществить инфузию растворов для увеличения объема циркулирующей крови (ОЦК).

При определении дозы вводимых веществ учитываются предполагаемый вес плода и рассчитанный с его помощью общий объем фетоплацентарной крови. В литературе не приводится данных о целесообразности введения атропина в этих случаях. Если брадикардия развивается вторично как следствие продолжающегося после кордоцентеза кровотечения (диагностированного или предполагаемого), у плода имеется высокий риск возникновения гиповолемического шока, в связи с чем лечение, направленное на восстановление ОЦК, будет являться методом выбора в такой ситуации.

Для врача, осуществляющего интенсивную терапию, должно быть очевидно, что при выявлении у плода отсутствия венозного кровотока вводимые лекарственные препараты не достигнут его сердца. В этих условиях или в случае необходимости повторного введения иглы следует рассмотривать возможность проведения кардиоцентеза. Такая тактика была успешно применена для реанимации 20-недельного плода с болезнью Виллебранда. После кордоцентеза у него возникла выраженная брадикардия, продолжавшаяся 5 мин, вызванная большим по объму плодово-материнским кровотечением. С целью спасения плода в экстренном порядке был выполнен кардиоцентез и трансфузия 30 мл материнской крови. Необходимо, чтобы все инструменты, которые могут потребоваться для реанимации плода, всегда находились в операционной и были готовы к использованию. Для определения наиболее эффективных протоколов интенсивной терапии при критическом состоянии плода, находящегося in utero, необходимо создание единого регистра, куда заносились бы данные всех попыток реанимационных мероприятий и их исходы.

- Читать далее "Цитогенетическое исследование крови плода. Роль цитогенетической диагностики крови плода"

Оглавление темы "Исследование крови у плода":
1. Оценка исследуемой крови плода. Показатели крови плода
2. Длительность кордоцентеза. Осложнения кордоцентеза
3. Кровотечение после кордоцентеза. Гематома пуповины и брадикардия после кордоцентеза
4. Плодово-материнское кровотечение после кордоцентеза. Интенсивная терапия плода после кордоцентеза
5. Цитогенетическое исследование крови плода. Роль цитогенетической диагностики крови плода
6. Исследование крови на внутриутробную инфекцию. Диагностика токсоплазмоза и краснухи по крови плода
7. Внутриутробная цитомегаловирусная инфекция и ветряная оспа. Парвовирусная инфекция плода
8. Гибель плода при парвовирусной инфекции. Диагностика парвовирусной инфекции плода
9. Угроза прерывания беременности. Нарушение целостности плодного пузыря
10. Иммунодефицитные состояния плода. Признаки иммунодефицита у плода

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: