Используя трансплацентарный доступ, важно помнить о возможности повреждения небольших сосудов. Прохождение иглы через ткань плаценты происходит в случаях, когда она располагается на передней стенке. Иногда такой путь оказывается наиболее оптимальным после изменения положения матери или при локализации плаценты в дне или по задней стенке, когда игла, пройдя через плацентарную ткань, попадает в амниотическую полость и только после этого достигает желаемой области пункции.

В таких ситуациях кровотечение может быть незначительным, и вытекающая кровь при эхографии будет иметь вид «ленточек» (streamers) или «веревочек» (strings), медленно оседающих в амниотической жидкости. Только при вытекании крови под большим давлением она будет визуализироваться в виде струи, как это может иметь место при кровотечении после гемотрансфузии большого объема. В редких случаях венозное давление у плода оказывается настолько высоким, что обусловливает возникновение кровотечения даже в момент, когда иглу еще не извлекли из сосуда.

Данные об осложнениях, связанных с кровотечениями и другими проблемами, приводящими к летальному исходу у плодов со степенью тяжести заболевания классов 1 -3, а при классе 4 - в том числе и о сопутствующих заболеваниях матери.

Не будет преувеличением сказать, что появление ультразвукового оборудования с высокой разрешающей способностью дало мощный импульс к развитию и совершенствованию техники внутриутробных внутрисосудистых гемотрансфузии, что сделало возможность рождения практически здоровых детей у матерей с тяжелыми формами иммунной патологии не только теоретической, но и практической.

Анализ отдаленных результатов подтвердил оправданность использования этих прогрессивных лечебных методов для спасения жизни плодов: более чем 90% детей, перенесших тяжелую форму гемолитической болезни, в дальнейшем не имеют каких-либо нарушений неврологического статуса.

Интраперитонеальные гемотрасфузии

Частота использования интраперитонеальных трансфузий значительно снизилась с внедрением в практику внутрисосудистых методик для внутриутробного переливания крови. Благодаря улучшению качества ультразвукового изображения они постепенно практически полностью заменили интраперитонеальный доступ.

Так, например, в течение последних 14 лет нами было выполнено только 8 интраперитонеальных трансфузий в отличие от 657 внутрисосудистых и только 14 внутрисердечных переливаний крови. Тем не менее существуют ситуации, при которых данное вмешательство будет иметь определенные преимущества или даже окажется необходимым.

При тщательном соблюдении техники выполнения процедуры в перитонеальную полость плода можно безопасно и с хорошими последующими результатами переливать большие объемы донорской крови. В целом показания для такого рода трансфузий такие же, как и для внутрисосудистого доступа, но необходимы некоторые дополнительные условия, такие как расположение плаценты на задней стенке полости матки и неотечные формы гемолитической болезни, а кроме того они не используются в доношенные сроки беременности. Поскольку при отсутствии водянки, как правило, не имеется экстренности в проведении вмешательства, следует добиваться идеального положения плода для выполнения трансфузии, в противном случае процедура должна быть отложена. Трансплацентарный доступ никогда не следует применять для интраперитонеального переливания крови, в этих случаях целесообразны внутрисосудистые гемотрансфузии.

При устойчивом положении плода, обращенного спинкой к одной из боковых стенок матки, выбирается вертикальный доступ. Область расположения пуповины должна быть тщательно осмотрена с целью обеспечения ее абсолютной интактности в ходе выполнения инвазии (иногда имеет смысл рассмотреть возможность изменения тактики на внутрисосудистое вмешательство, если место впадения пуповины в живот плода визуализируется очень отчетливо и доступно расположено).

Для снижения двигательной активности плода беременной назначаются седативные препараты. Практически всегда на введение иглы через брюшную стенку плода он реагирует сильной двигательной активностью, поэтому следует пунктировать ее под прямым углом без каких-либо тангенциальных отклонений. Предпочтительными областями введения иглы являются средние отделы мезогастрия и латеральные отделы гипогастрия.

- Читать далее "Техника интраперитонеальной гемотрасфузии плоду. Значение интраперитонеальных гемотрансфузий"