Перед диагностическим кордоцентезом легкие медикаментозные седативные средства используются только в случае, если место прикрепления пуповины находится в области задней стенки матки. Также обычно не требуется профилактического назначения антибиотиков. Процедура начинается с тщательного осмотра места прикрепления пуповины к плаценте, для чего максимально широко используют функцию увеличения изображения, имеющуюся на современных приборах с высокой разрешающей способностью. По последним опубликованным данным каких-либо преимуществ одних датчиков по отношению к другим для этих целей выявлено не было.

Для дифференцирования синусов с материнской кровью, нередко располагающихся рядом с областью прикрепления пуповины, от сосудов плода, локализованных на поверхности плаценты, применяется исследование кровотока в имульсноволновом режиме, а цветовое допплеровское картирование позволяет эффективно уточнить особенности сосудистой анатомии в этой области. Для улучшения эхографической визуализации места пункции в ходе процедуры следует пользоваться возможностью изменять необходимым образом положение матери или плода.

Осложнять доступ могут особые варианты прикрепления пуповины к плаценте. Используя тщательный эхографический осмотр, в большинстве наблюдений удается определить безопасный путь для введения иглы, однако иногда приемлемой визуализации места отхождения пуповины добиться не удается. К альтернативным доступам относятся пункции вены пуповины вблизи области ее впадения в печень плода или в участок свободно располагающейся петли пуповины, локализованной около задней стенки полости матки.

Выбор места пункции будет также зависеть от особенностей двигательной активности плода, натяжения пуповины, обусловленного ее обвитием вокруг шеи или туловища плода, или экстренностью конкретной ситуации. Наиболее безопасным местом для вкола иглы является область на 3-5 см выше места прикрепления пуповины к плаценте (за счет снижения вероятности кровотечения, поскольку в этой позиции игла, прежде чем достигнуть сосуда, будет проходить через вартонов студень). При пункции на более далеком расстоянии выполнение ее может оказаться затруднено из-за увеличения подвижности пуповины.

Для пункции свободной петли необходимо стремиться соблюдать максимально вертикальное расположение иглы относительно поверхности пуповины. Опасения, связанные с возможностью ранения пуповины, при такого рода пункции не имеют достаточных оснований, однако при соскальзывании иглы вследствие двигательной активности плода существует риск возникновения гематомы пуповины, в связи с чем в нашей клинике во всех случаях, когда предстоит проводить пункцию свободно лежащей петли пуповины, предпочитают выполнять процедуру после введения миорелаксантов (панкуроний бромида) для иммобилизации плода. Получение образцов крови плода без примеси околоплодных вод в этой ситуации представляет большую важность, поскольку это будет влиять на точность определения гематокрита.

Определение оптимального доступа является наиболее важным моментом при проведении кордоцентеза или внутрисосудистой гемотрансфузии. Необходимо тратить столько времени, сколько потребуется для получения абсолютно точного представления о месте введения иглы, и только после этого выполнять пункцию. Хотелось бы отметить, что возможность отложить проведение процедуры также обязательно должна рассматриваться как способ повышения безопасности инвазивного вмешательства. В этом случае весьма эффективным для устранения трудностей при визуализации места отхождения пуповины может оказаться выполнение процедуры спустя некоторое время, в течение которого беременной предлагают совершить прогулку.

Существует много различных модификаций инвазивных методик для кордоцентеза и внутриутробных внутрисосудистых гемотрансфузии. Описанная выше техника использовалась нами при проведении более чем 1500 инвазивных вмешательств за 14 лет. Обычно процедуру выполняют два специалиста, один из которых осуществляет ультразвуковой контроль, а другой проводит пункцию. Ультразвуковой датчик помещается в стерильный пластиковый чехол с обычно используемым гелем. Кожа передней брюшной стенки в области операционного поля обрабатывается обычным образом, и на нее наносится стерильное масло для обеспечения контакта с поверхностью ультразвукового датчика.

В большинстве случаев нами использовалась стандартная игла для спинномозговой пункции, имеющая диаметр 22G и длину 9 см. Под постоянным эхографическим контролем игла вводилась через кожу передней поверхности живота беременной, постепенно продвигалась до сосуда пуповины, и затем точным резким движением пунктировался его просвет в заранее определенном месте.

- Вернуться в оглавление раздела "гинекология."