С клинической точки зрения в пренатальном периоде целесообразно выделять пиелоэктазию (ПЭК) и гидронефроз. Однако до настоящего времени отсутствуют единые эхографические критерии ПЭКу плода.

По данным P. Chudleigh и соавт., которые провели анализ литературы, посвященной пиелоэктазии за последние 10 лет, все исследователи использовали в качестве критерия ПЭК переднезадний размер почечной лоханки, однако граница нормы варьировала от 4 до 10 мм, а сроки обследования от 15 до 40 нед. Согласно этому обзору литературы, при проведении ультразвукового исследования в 16-26 нед и величине почечных лоханок от 5 до 10 мм частота ПЭК составляет 0,73% (0,13-2,13%).

Нами в качестве диагностического критерия ПЭК используются численные значения переднезаднего размера почечных лоханок при поперечном сканировании во II триместре беременности - свыше 5 мм, а в III триместре- свыше 7 мм. При расширении переднезаднего размера лоханки свыше 10 мм устанавливается диагноз гидронефроза. Частота гидронефроза составляет в среднем -2,5-2,8:1000 плодов.

В 74,6% случаев пиелоэктазии встречается у плодов мужского пола. Выявлено также, что у женщин с ПЭК плода в анамнезе риск появления этой патологии при следующей беременности возрастает в 6,1 раза. Таким образом, можно говорить о «предрасположенности» к ПЭК, которая может возникать под действием генетических факторов и/или влиянием окружающей среды. Анализ частоты выявления ПЭК позволяет говорить о наследовании малых аномалий мочевых путей по аутосомно-доминантному признаку.

Для исключения дилатации почечной лоханки плода необходимо получать как поперечное, так и продольное сечение почек с оценкой их локализации, симметричности, формы, размеров, эхогенности паренхимы и состояния чашечно-лоханочного комплекса. О выраженности дилатации судят по степени увеличения переднезаднего размера лоханки, проводимом в поперечном сечении. Важно также исключить наличие мегауретера и оценить состояние мочевого пузыря и количество околоплодных вод.

Несмотря на существование большого количества классификаций, призванных определить степень тяжести поражения, применение их в практической медицине ограничено из-за отсутствия четких прогностических критериев и соответствующей пренатальной тактики.

По данным R. Wilson и соавт., хотя пиелоэктазия в 3 раза чаще встречаются у плодов мужского пола, однако большинство из них носит «транзиторный» характер, в то время как у плодов женского пола вероятность сохранения патологических изменений в постнатальном периоде значительно выше. Выявлено также, что ПЭК сохраняются чаще при наличии одностороннего, чем двустороннего поражения - 47% против 26%, при этом возрастает и вероятность применения хирургического лечения в постнатальном периоде.

Некоторые авторы рекомендуют проведение тщательного обследования новорожденных в случаях антенатальной регистрации переднезаднего размера лоханки > 5 мм в любом гестационном сроке, другие исследователи считают, что при выявлении ПЭК > 10 мм в любом сроке беременности, нет необходимости в проведении комплексного обследования ребенка в постнатальном периоде.

В. Langer и соавт. делают вывод, что регистрация пиелоэктазии > 5 мм до 28 нед сама по себе не имеет никакого прогностического значения без проведения динамического ультразвукового исследования, а любое расширение > 10 мм, выявленное во II триместре беременности, нельзя считать патологическим без динамического контроля в III триместре.

Многие авторы относят пиелоэктазию к «мягким» ультразвуковым признакам хромосомных аномалий (ХА). Впервые связь между ПЭК и ХА была отмечена В. Benacerraf и соавт., которые обнаружили, что у плодов с синдромом Дауна ПЭК встречалась с частотой 25% в отличие от плодов с нормальным кариотипом, у которых это признак был отмечен только в 2,8% наблюдений. В этой же работе было отмечено, что при отсутствии изменений в почках частота синдрома Дауна составляет 2,8%, тогда как при наличии ПЭК - 3,3%.

Дальнейшие исследования продемонстрировали существенные различия конечных результатов и выводов. Некоторые авторы подтвердили связь ПЭК и трисомии 21, другие не обнаружили достоверной зависимости.

Анализ работ, посвященный изучению частоты ХА при наличии у плода пиелоэктазии, продемонстрировал такую же разницу результатов исследований. В серии работ ХА были диагностированы в 3-4,6% случаев при наличии ПЭК у плода, в других - этот показатель достигал 20-26,9%. Суммируя результаты ряда исследований, R. Snijders и К. Nicolaides пришли к выводу, что общая частота встречаемости ХА у плодов с ПЭК составила 8%. При изолированном поражении этот показатель не превышал 2%, при наличии сочетанныхультразвуковых изменений был во много раз выше - 33%.

Некоторые авторы считают, что изолированная пиелоэктазия не является эхографическим маркером ХА и не может служить показанием к пренатальному кариотипированию, так как риск обнаружения синдрома Дауна в этом случае составляет лишь 1:340. По их мнению, показания к кариотипированию должны определяться в каждом конкретном случае с учетом имеющегося сочетания с эхографическими отклонениями и другими факторами риска. Например, по данным В. Langer и соавт., в группе риска при ПЭК частота ХА составила 7,3%, а в группе с абсолютно изолированной ПЭК - 0,62%.

Многими исследованиями было доказано, что риск рождения ребенка с синдромом Дауна возрастает с увеличением возраста матери. P. Chudleigh и соавт. показали, что при безвыборочном исследовании у беременных моложе 36 лет частота ХА при ПЭК составляла 0,33%, у беременных старше 36 лет - 2,2%.

Частота ХА при пиелоэктазии возрастает при наличии других эхографических изменений. В работе R. Snijders и К. Nicolaides была доказана зависимость частоты ХА от количества эхографических маркеров. В этом исследовании при наличии изолированной ПЭК вероятность выявления синдрома Дауна повышалась в 1,5 раза, при выявлении одной сочетанной аномалии - в 15 раз, двух- в 46 раз, трех и более - в 56 раз. Авторы считают, что пренатальное кариотипирование обосновано только в случаях сочетания ПЭК с другими эхографическими признаками патологии.

Помимо синдрома Дауна пиелоэктазия может встречаться у плодов с другимиХА. Поданным литературы, у плодов с пренатально установленным диагнозом ХА помимотрисомии 21 диагностируются синдромы Патау (37%), Эдвардса (18%), Тернера (8%), триплоидия (4%).

Е.В. Юдиной был проведен анализ 97 случаев пиелоэктазии у плодов с известным кариотипом, установленной в среднем в 21,3 нед (16-36 нед). В 64 (62,7%) случаях ПЭК была изолированной, в 33 (32,3%) - сочеталась с различными изменениями в других органах и системах плода. Общая частота ХА составила 6,2% (6/97). Все ХА были выявлены при наличии сочетанных изменений, т.е. в этой группе частота ХА составила 18,2% (6/33). При этом частота ХА при ПЭК плода у пациенток до 35 лет составила 2,7%, а в группе старше 35 лет - 17,4%.

Таким образом, учитывая наличие определенной связи между пиелоэктазией и ХА, вопрос о пренатальном кариотипировании следует решать в каждом случае индивидуально с учетом других факторов риска и эхографических изменений в других органах и системах.

Умеренно выраженная изолированная пиелоэктазия имеет благоприятный прогноз. По данным педиатров, частота умеренно выраженной пиелоэктазииудетей от 2 мес до 13 лет составляет 4,8%. Чем раньше возникает ПЭК у плода, сохраняющаяся в течение всей беременности, темхуже прогноз. Доказан о также, что чем больше выражено расширение чашечно-лоханочной системы пренатально, тем больше страдает функция почки в постнатальном периоде. В любом случае, пренатальное выявление расширения почечной лоханки требует обязательного динамического наблюдения, так как прогрессирование патологических изменений в III триместре беременности может привести к «отмиранию» почки и отсутствию ее функции в неонатальном периоде. Пренатальное исчезновение расширения почечной лоханки также не всегда является благоприятным признаком, так как уменыиение или исчезновение выраженного гидронефроза (35-50 мм) в начале III триместра может свидетельствовать о пренатальном сморщивании почки.

По нашим данным, при обнаружении расширения переднезаднего размера почечной лоханки плода > 10 мм во II триместре и > 12 мм в III триместре беременности необходимо рекомендовать обследование ребенка в неонатальном периоде, так как в этой группе отмечается достоверно высокая частота сохранения патологических изменений и необходимости хирургического лечения

- Читать далее "Прогноз пиелоэктазии почек плода. Прогноз при гидронефрозе почек плода."