Опухоли печени у плода могут быть доброкачественными и злокачественными и представляют собой объемные печеночные образования. Частота врожденных опухолей печени неизвестна. Среди доброкачественных и злокачественных опухолей печени в пренатальном периоде были диагностированы гамартомы, гемангиомы, очаговая узловая гиперплазия, гемангиоэндотелиома, гепатобластома и метастатическое поражение печени при нейробластоме надпочечников. Наиболее частой злокачественной опухолью является гепатобластома, а самой частой опухолью среди всех новообразований печени - мезенхимальная гамартома.

Опухоли печени могут быть пропущены при скрининговом ультразвуковом исследовании плода в случаях, когда их эхогенность схожа с эхогенностью неизмененной печени. Первым признаком, позволяющим заподозрить опухоль печени, является увеличение размеров живота плода, которые могут опережать на 3-4 нед средние значения, соответствующие конкретному сроку беременности. Опухоли печени у плода диагностируются преимущественно только в III триместре беременности.

К настоящему времени среди опухолей печени наиболее часто пренатально в ходе ультразвукового исследования плода была диагностирована мезенхимальная гамартома. Среди 9 случаев пренатальной ультразвуковой диагностики мезенхимальной гамартомы печени опухоль в отличие от кисты была представлена образованиями солидной, солидно-кистозной структуры или многокамерным кистозным образованием.

S. Bejvan и соавт. сообщили о случае наиболее ранней диагностики мезенхимальной гамартомы печени больших размеров. В 26 нед беременности у плода было обнаружено многокамерное кистозное образование размерами 8x8x7 см. Печень и диафрагма были смещены кпереди, а почки кзади. Применение энергетического допплеровского картирования позволило установить, что образование печени было гиповаскуляризировано. При повторном исследовании через неделю отмечено увеличение размера образования до 10,9x10,6x7,5 см. С целью декомпрессии произведена аспирация опухоли и установлены два катетера: первый катетер - между двумя наибольшими полостями, второй - между одной из них и амниотической полостью. Однако из-за множественных внутренних перегородок дренаж не был адекватным и в 30 нед была произведена операция кесарева сечения. В возрасте 21 дня ребенокбыл прооперирован. В ходе операции былоудалено большое кистозное образование, исходящее из нижнего края правой доли печени. При гистологическом исследовании опухоль расценена как мезенхимальная гамартома.

Второй по частоте диагностированных пренатально опухолей печени при ультразвуковом исследовании плода, является гемангиома. Большинство случаев гемангиомы печени протекают бессимптомно и обнаруживаются после рождения или при патологоанатомическом исследовании. Однако в некоторых случаях гемангиома может приводить к гепатомегалии и кардиомиопатии уже в пренатальном периоде. Эхографическая картина гемангиомы печени у плода схожа с мезенхимальной гамартомой. Впервые пренатально гемангиому печени удалось диагностировать S. Nakamoto и соавт. в 1983 г. В последующие годы в литературе было представлено описание еще 6 случаев.

Гемангиома печени у плода может иметь гиперэхогенную, гипоэхогенную или смешанную эхоструктуру, нередко в ней выявляются кальцификаты. Отличительным признаком от мезенхимальной гамартомы является только степень васкуляризации. Наиболее часто отмечаются кавернозные гемангиомы с/без артериовенозных фистул. Поэтому при использовании цветового допплеровского картирования (ЦДК) в случаях гемангиомы печени выявляется высокая степень васкуляризации, нередко с признаками турбулентного характера кровотока, что позволяет дифференцировать гемангиому от других образований печени плода. Гемангиома печени часто сочетается с многоводием. Размеры опухоли у плода, согласно опубликованным наблюдениям, достаточно варьируют; максимальный размер составил 7,8x6,4 см.

Е. Jones и соавт. при ультразвуковом исследовании плода в 35 нед беременности обнаружили увеличение печени за счет образования размером 5,6x3,8 см. При использовании ЦДК был установлен сосудистый генез образования. Дополнительно у плода была выявлена кардиомегалия со снижением сократительной функции миокарда. В 36 нед пациентка была родоразрешена путем операции кесарева сечения в региональном перинатальном центре. После рождения у ребенка развилась острая почечная недостаточность, легочная гипертензия, застойная сердечная недостаточность и коагулопатия. При ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии был подтвержден пренатальный диагноз гемангиомы печени. Через 2 дня была произведена эмболизация печеночной артерии и двух задних люмбальных артерий для редукции кровотока к гемангиоме и разгрузки сердца. Хотя эмболизация была успешной, коллатеральные сосуды печени реваскуляризировались, что привело к ухудшению состояния ребенка. От повторной операции родители отказались, спустя сутки ребенок умер.

В литературе также опубликовано клиническое наблюдение спонтанного исчезновения гемангиомы печени при динамическом эхографическом наблюдении в постнатальном периоде. Гемангиома печени у плода была обнаружена в III триместре беременности и подтверждена в ходе ЦДК. Структура опухоли была неоднородная, столстыми перегородками и кальцификатами; общий размер гемангиомы составил 5x6 см.

В случае обнаружения множественных образований в печени плода необходимо исключить возможность метастатического поражения. В литературе описан случай пренатальной диагностики метастатического поражения печени при нейробластоме надпочечников. При очаговой узловой гиперплазии в образованиях печени плода были обнаружены кривые скоростей кровотока, характерные для доброкачественных поражений.

A. Olavarria и соавт. сообщают о редкой опухоли печени у плода - лимфангиоме, проявившейся только в 32 нед беременности. Отличительной особенностью этого случая является тот факт, что за плодом осуществлялось динамическое наблюдение в связи с диагностированной хириоангиомой плаценты, диагностированной в 20 нед. При дальнейшем наблюдении была обнаружена задержка внутриутробного развития и зарегистрировано отсутствие диастолического кровотока в артерии пуповины. Пациентка была досрочно родоразрешена, а новорожденная девочка успешно прооперирована. При гистологическом исследовании была установлена лимфангиома печени.

В нашем наблюдении опухоль печени была диагностирована в 25-26 нед беременности. Ее размер составил 35x28x43 мм. Структура опухоли была однородной сниженной эхогенности с выраженным внутриопухолевых кровотоком. После рождения пренатальный диагноз был подтвержден.

Естественное течение опухолей печени у плода зависит от их типа, локализации, размеров и распространенности, которая в большинстве случаев не может быть точно установлена до периода постнатального обследования и оперативного лечения. Прогноз для детей с гамартомами печени в целом благоприятный в случае, если проводится хирургическое лечение. Летальные исходы обычно отмечаются в случаяххирургическихосложнений или осложнений, вызываемых интенсивным ростом опухоли до операции. Неблагоприятными прогностическими признаками в пренатальном периоде являются сердечная недостаточность и водянка плода, при которых перинатальная смертность значительно выше. Важное дополнительное значение для прогноза имеет ЦДК, позволяющее детально оценить особенности внутриопухолевого кровотока. При динамическом эхографическом наблюдении за плодом следует оценивать темпы роста опухоли печени, а также осуществлять исключение признаков неиммунной водянки и многоводия. Кроме этого, необходимо в III триместре беременности для оценки функционального состояния плода проводить кардиотокографическое наблюдение, так как при опухолях печени описаны случаи внутриутробной гибели. При выраженных признаках страдания плода показано досрочное родоразрешение, хотя оптимальным следует считать родоразрешение ближе к доношенному сроку, так как новорожденные с опухолями печени требуют оперативного лечения. Лечение опухолей печени в неонатальном периоде обычно включает эмболизацию или резекцию опухоли.

- Читать далее "Желчный пузырь плода. Визуализация желчного пузыря плода."