Оценка плаценты на УЗИ. Структура плаценты на УЗИ.

Анализ данных литературы, посвященной патоморфологическим и ультразвуковым исследованиям плаценты, позволяет сделать вывод, что III стадия зрелости плаценты часто регистрируется в поздние сроки беременности, однако не является общебиологической закономерностью ее развития. По данным ряда авторов, избыточное кальцинирование плаценты в 60-80% случаев встречается при осложненном течении беременности и нередко сопровождается ЗВРП. На этом основании в клинической практике укоренилось мнение, что наличие в структуре плаценты множества кальцификатов является эхографическим признаком гестоза и маточно-плацентарной недостаточности. Однако многие исследователи отмечают, что в ряде случаев кальцинированная плацента не сопровождается какими-либо отклонениями в развитии плода, включая массо-ростовые показатели, данные кардиомониторного наблюдения и состояние при рождении. Вероятнее всего появление кальцинатов в структуре плаценты является следствием многих причин, к которым относятся реакция сосудов хориона на гестоз, естественный некроз ворсин при их «старении», постинфекционные изменения, избыток кальция в диете, перенашивание.

Следует помнить, что плод и плацента имеют большие компенсаторные возможности. Говорить о наличии фетоплацентарнои недостаточности при кальцинированной плаценте можно только в тех случаях, когда имеются дополнительные клинические или инструментальные данные, свидетельствующие о страдании плода. В остальных случаях кальциноз плаценты следует рассматривать только как фактор риска по снижению функциональной активности плаценты.

Врачи ультразвуковой диагностики постоянно подвергаются искушению интерпретировать увиденные изменения в плаценте сточки зрения морфологии ткани и в большинстве случаев ошибаются. Помимо кальциноза плаценты, еще одним очень распространенным диагностическим заблуждением является обнаружение в поздние сроки беременности так называемых кист плаценты. Один из наиболее известных отечественных патоморфологов плаценты, - А.П. Милованов - изучавший гистологические особенности зрелой плаценты, доказал, что «постоянно встречающиеся при ультразвуковом сканировании зрелой плаценты эхонегативные области округлой формы, с однородным содержимым, ровными контурами, одинаковым диаметром, расположенные на равном расстоянии друг от друга в срединной зоне плаценты, представляют собой центры котиледонов - участки разрежения ворсинчатого дерева вследствие тока крови из спиралевидных артерий, а не являются эхопризнаками фетоплацентарнои недостаточности». Следовательно, многие ультразвуковые характеристики плаценты, рассматриваемые рядом авторов в качестве эхографических маркеров патологии, на самом деле являются отражением естественных процессов, происходящих при физиологической беременности.

оценка плаценты на узи

Помимо оценки степени зрелости плаценты и ее соответствия сроку беременности, эхографическое описание органа складывается из состояния межворсинчатого пространства, а также описания участков тромбоза и инфарктов. Бытует мнение, что последние изменения тесно связаны с плацентарной недостаточностью. Однако было доказано, что интервелезный тромбоз и инфаркт плаценты при обычном течении беременности имеют место у 25-30% беременных. Считается, что подобного рода процессы могут выключать до 10% ворсин без какого-либо воздействия на состояние плода.

Межворсинчатое пространство играет решающую роль в обмене газов и веществ между организмом матери и плода. Площадь его колеблется от 6 до 12 квадратных метров. Межворсинчатое пространство расположено между decidua basalis и ворсинами хориона. По периферии плаценты оно ограничено краевым синусом, который имеет вид неравномерной щели диаметром от 0,5 до 1,5 см. Краевой синус возникает на 12-14 нед беременности. Он представляет собой пространство между наружным краем плаценты, гладким хорионом и децидуальной оболочкой. Эхографически он выявляется только после 16-20 нед беременности в виде гипо- или анэхогенных структур незначительных размеров (до 5 мм), расположенных по периферии плаценты.

В межворсинчатом пространстве циркулирует материнская кровь, которая выходит за пределы матки через спиральные артерии и, омывая ворсины хориона, направляется к устьям маточных вен. Маточные вены располагаются преимущественно по периферии плацентарной площадки. Кровь плода циркулирует по артериям и венам ворсин хориона, причем от материнской крови ее отделяет плацентарная мембрана.

В подавляющем большинстве случаев ультразвуковая идентификация хориальной части межворсинчатого пространства представляет значительные трудности. Это обусловлено чрезвычайно малыми размерами его щелей и полостей. Однако приблизительно в 10-15% случаев удается выявить гипоэхогенные щелевидные полости расширенного межворсинчатого пространства, имеющие различные размеры и формы. Величина полостей, выявляемых при помощи эхографии, колеблется от 1-12 до 20-25 мм. Наличие большого числа участков расширенного пространства может приводить кувеличению толщины плаценты на 20-50%. Сроки выявления расширенных участков колеблются в пределах 15-40 нед беременности. Исключительно редко ток крови в расширенных участках межворсинчатого пространства удается обнаружить в ранние сроки беременности. Прежде всего такие случаи необходимо дифференцировать с отслойкой хориона. Точность дифференциального диагноза повышается при использовании цветового допплеровского картирования (ЦДК).

Выделяют несколько вариантов локализации расширенных участков межворсинчатого пространства: субхориальный, внутридолевой,суббазальный, чрездолевой и диффузный. Однако, как показывают данные литературы и наш многолетний клинический опыт, перечисленные варианты локализации дилатированного пространства практического значения не имеют. Более того, в настоящее время нет достоверных дифференциальных ультразвуковых признаков, позволяющих различать физиологическую дилатацию, как вариант индивидуальной нормы, от компенсаторного расширения, например при исходной гипотонии у беременной женщины, или от патологических изменений при акушерской или эк-страгенитальной патологии.

Локальное расширение межворсинчатого пространства эхографически представлено зонами повышенной звукопроводимости неправильной формы, расположенными, как правило, ближе к хориальной пластинке. Локальное расширение отмечается в 31,9% наблюдений, из них при физиологическом течении беременности в 38,8% случаев, а при осложненном - в 29,3%. В родившейся плаценте при повторном ультразвуковом сканировании в водной среде они не определяются, так же как при морфологическом исследовании плацент.

Тщательное изучение особенностей кровотока с помощью высокочувствительной ультразвуковой аппаратуры позволяет определить в межворсинчатом пространстве очень медленный (около 1-5 мм/с) ламинарный ток крови. В единичных наблюдениях удается зарегистрировать турбулентный ток, который проявлялся фонтанирующим впрыскиванием крови в расширенные участки пространства через дренажные отверстия в плацентарных перегородках. Третьим вариантом тока крови в расширенных щелях межворсинчатого пространства является стаз. Диагностика этого варианта требует достаточно длительного наблюдения и основывается на выявлении прекращения тока крови в расширенных щелях. Продолжительность стаза крови чрезвычайно вариабельна и до настоящего времени окончательно не установлена. Чаще всего стаз крови наблюдается при внутридолевом расположении расширенных участков пространства на фоне отека окружающей плацентарной ткани. В настоящее время остается без ответа вопрос о влиянии описанных типов кровотока в межворсинчатом пространстве на развитие плода, течение беременности и родов. Это позволяет усомниться в диагностической значимости представленных сведений.

Помимо стадии зрелости и оценки межворсинчатого пространства некоторые исследователи уделяют внимание оценке внутри плацентарных перегородок. Так, по мнению A.M. Стыгара, плацентарные перегородки должны рассматриваться с позиции патологических изменений плаценты, однако сам автор противоречит себе и указывает на филогенетически детерминированные закономерности изменений в строении плаценты в динамике физиологически протекающей беременности. Он подчеркивает, что «плацентарные перегородки визуализируются в конце беременности только в тех случаях, когда на них происходит отложение фибрина». Экспериментальные исследования А.П. Мило-ванова и соавт. доказывают, что морфологического субстрата, так называемых вдавлений перегородок хориальной пластинки, четко выявляемых in vivo и соединяющиххориальную пластинку с базаль-ной, в плаценте после родов нет. В плаценте отсутствуют также соизмеримые по размерам с эхопере-городками структуры, которые соединяли бы обе пластины через всю толщу плаценты. Авторы повторно подвергали эхографическому исследованию родившуюся плаценту в водной среде, имитирующей околоплодную жидкость. Хорошо контурируемые при доношенной беременности плацентарные перегородки значительно уменьшались в размерах в родившейся плаценте, оставаясь в виде небольших выпячиваний повышенной акустической плотности только в околобазальной зоне. Прицельная биопсия этих зон выявила наличие здесь септ, идущих от базальной пластинки в толщу плаценты. Такого рода динамика эхографической картины перегородок плаценты, находящейся в матке, и перегородок в родившейся плаценте объясняется прижизненным характером кровотока из спиралевидных артерий, сопровождаемым куполообразным смещением мелких ворсин к периферии котиледона.

Именно концентрация ворсин в этой зоне, совпадающая отчасти с локализацией септ, дает эффект перегородок in vivo, а спадение ветвей хориального дерева в родившейся плаценте объясняет отсутствие на эхографической картине как перегородок, так и центров котиледонов.

Так или иначе, ультразвуковая оценка структуры плаценты - это весьма трудоемкий процесс. Главное для исследователя заключается в том, чтобы не перейти границу субъективизма. Необходимо хорошо понимать, что изменения, которые претерпевает плацента в ходе беременности, нередко индивидуальны и в большинстве случаев не сказываются на состоянии плода. Выявление более высокой стадии зрелости плаценты или каких-либо эхографических особенностей межворсинчатого пространства, а также участков кальциноза обычно не нарушает внутриутробное состояние плода и не влияет на течение беременности. Эти изменения лишь являются поводом отнести беременную к группе риска по перинатальной патологии и более тщательно наблюдать за ней в ходе пренатального обследования.

- Читать далее "Патологические изменения плаценты. Отслойка плаценты."

Оглавление темы "Фетометрия. Оценка плаценты.":
1. Эхография в акушерстве. Значение эхографии в акушерстве.
2. Квалификация врачей ультразвуковой диагностики. Сроки проведения УЗИ при беременности.
3. Фетометрия. Фетометрия в ранние сроки беременности.
4. Фетометрия во втором и третьем триместре беременности. Основные размеры плода.
5. Выявление задержки внутриутробного развития. Симметричная форма задержки внутриутробного развития.
6. Асимметричная форма задержки внутриутробного развития. Характеристика ассиметричной формы ЗВРП.
7. Локализация плаценты. Расположение плаценты.
8. Размеры плаценты. Эхоструктура плаценты.
9. Оценка плаценты на УЗИ. Структура плаценты на УЗИ.
10. Патологические изменения плаценты. Отслойка плаценты.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: