Главным объектом изучения сердца плода в режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) являются особенности кровотока в сосудах и камерах сердца плода. ЦДК позволяет оценивать три параметра кровотока одновременно: направление, скорость и характер (однородность и турбулентность). ЦДК обеспечивает отображение допплеровского сигнала кровотока различными цветами в режиме реального времени. Частота допплеровского частотного сдвига кодируется цветом в зависимости от направления движения крови по отношению к датчику. Сумма отклонений от среднего частотного сдвига используется в качестве критерия неоднородности движения и также кодируется цветом. Для идентификации кровотока и дифференциации его по направлению используют два основных цвета: красный и синий. При этом величина скорости кровотока определяет яркость цветового сигнала. Возрастание скорости антеградно-го кровотока сопровождается переходом цветовой гаммы от красного через оранжевый кжелтому цвету. При увеличении скорости ретроградного кровотока наблюдается переход от темно-синего к бедно-голубому цвету. Важно отметить, что выбор цвета-полностью управляемый процесс и в большинстве современных приборов может изменяться исследователем.

Чистые цветовые сигналы (красный, синий) соответствуют ламинарному потоку. Степень турбулентного потока регистрируется цветовой гаммой различной интенсивности, получаемой при смешивании красно-оранжевого и сине-зеленого цветов. При выраженной турбулентности кровотока картина приобретает мозаичное окрашивание.

Также, как в В-режиме, при проведении исследования внутрисердечного кровотока в режиме ЦДК, для обеспечения оптимального изображения следует придерживаться следующих основных правил.

Для оценки внутрисердечного кровотока у плода традиционно используют четырехкамерный срез его сердца. В фазу диастолы кровь, отображенная цветом, поступает в оба желудочка из предсердий. На протяжении систолы кровь изжелудочков поступает в главные артерии. При этом изображение потока крови отображается другим цветом.

Для получения оптимального изображения для оценки внутрисердечного кровотока в режиме ЦДК необходимо руководствоваться следующими положениями.
1. Идеальным у плода является сечение, когда межжелудочковая перегородка располагается под острым углом к ультразвуковому лучу.
2. Скоростную шкалу следует выбирать в интервале от 40 до 70 см/с с учетом срока беременности, так как с увеличением срока беременности отмечается возрастание скорости внутрисердечных потоков. При выбранных неадекватных значениях скоростной шкалы в крупных сосудах и камерах сердца плода может регистрироваться aliasing-эффект.
3. Частотный допплеровский фильтр должен иметь высокие или максимальные значения, а режим усреднения кадров (persistence) - низкие.
4. Оптимальным уровнем режима изменения приема сигналов (gain) считаются значения, не превышающие 60-70%.
5. Размеры окна опроса режима ЦДК должны соответствовать размерам сердца плода.

ЦДК позволяет легко диагностировать регургитационные потоки через атриовентрикулярные клапаны. Регургитация, ввиду выраженной турбулентности кровотока, часто имеет мозаичное окрашивание. После обнаружения регургитации необходимо в режиме импульсной допплерографии оценить ее продолжительность по отношению к сердечному циклу и максимальную скорость. Регургитационный поток, занимающий всю систолу, называется голосистолическим. В связи с тем, что регургитация может выявляться как при нормальном развитии плода, так и при ВПС, а также других нарушениях, необходимо различать «физиологический» и «патологический» типы.

По данным М. Respondek и соавт. и U. Gembruch и J. Smrcek, трикуспидальная регургитация в норме обнаруживается у 6,23-6,8% плодов. Следует отметить, что во всех этих случаях не было выявлено анатомических изменений сердца и главных артерий плода. Трикуспидальная регургитация более чем у 80% плодов самостоятельно исчезала и не регистрировалась через 2-3 нед. U. Gembruch и J. Smrcek были выделены диагностические критерии «физиологической» трикуспидальной регургитации.

В отличие от трикуспидальной обнаружение митральной регургитации свидетельствует о выраженных нарушениях функций сердца плода, включая недостаточность обоих желудочков. В случаях митральной регургитации без трикуспидальной регургитации необходимо прежде всего исключить обструктивное поражение аорты.

Наряду с исследованием внутрисердечной гемодинамики ЦДК имеет важное практическое значение в оценке главных артерий и диагностике их аномалий. Точная идентификация нозологической формы пороков главных артерий с помощью ЦДК осуществляется на основании обнаружения аномальных шунтов, изменения характера и направления кровотока.

Оценку внутрисердечного кровотока и кровотока в главных артериях в режиме ЦДК можно осуществлять по схеме, рекомендованной нами при проведении скринингового комплексного изучения сердца с помощью двухмерной эхографии. Эта схема заключается в оценке четырех основных поперечных сечений от четырехкамерного среза до среза через три сосуда. Эту схему можно осуществлять как при традиционном режиме ЦДК, так и при использовании технологии STIC. Причем в первой плоскости проводится оценка особенностей внутрисердечного кровотока при помощи четырехкамерного среза сердца плода. В следующей плоскости, получаемой при небольшом смещении или незначительном наклоне трансдьюсера в сторону головы плода, изучается кровоток в восходящей аорте. Дальнейшее смещение трансдьюсера дает возможность оценить кровоток в легочной артерии. Заключительной оцениваемой плоскостью является срез через три сосуда, в котором одновременно изучается кровоток как в аорте, так и в легочной артерии.

Для анализа кривых скоростей кровотока (КСК) через атриовентрикулярные клапаны и кровотока через главные артерии используется режим импульсной доп-плерографии. При регистрации КСК через атриовентрикулярные клапаны и клапаны главных артерий необходимо добиваться таких сечений, при которых угол между допплеровским лучом и направлением кровотока составлял бы не более 30°. Поток крови может быть охарактеризован в масштабе контрольного объема. Обычно при допплерэхокардиографическом исследовании плода используют контрольный объем размером 2-3 мм. Для исследования атриовентрикулярных клапанов контрольный объем помещается непосредственно под ними в желудочки сердца, ближе к их стенкам, для регистрации КСК в главных артерий -в центре сосуда над клапаном.

Возникающие помехи и шумы от стенок желудочков или сосудов могут быть устранены путем использования частотного фильтра. Для исследования внутрисердечного кровотока у плода рекомендуется фильтр 100 Гц. Оценку КСК следует проводить после получения 3-5 последовательных сокращений с наивысшей скоростью. Следует подчеркнуть, что исследование проводят в период апноэ и двигательного покоя плода для устранения влияния поведенческих реакций на состояние центральной гемодинамики плода.

Спектрограмма диастолического кровотока через трикуспидальныи и митральный клапаны характеризуется наличием идентичных двухфазных кривых. Первый пик (Е) - ранний диастолическии - отражает пассивное наполнение желудочков; второй пик (А) - поздний диастолическии - соответствует активному сокращению предсердий и завершает наполнение желудочков сердца. Следует помнить, что у плода, в отличие от детей и взрослых, наблюдается преобладание скорости кровотока при активном наполнении желудочков, особенно в сроки 28-32 нед. Соотношение пиков Е/А в динамике III триместра беременности постепенно возрастает и приближается к 1,0 ближе к доношенному сроку.

В отличие от атриовентрикулярных клапанов систолический кровоток через клапаны аорты и легочного ствола характеризуется однофазной кривой с относительно коротким временем акцелерации по отношению ко времени изгнания изжелудочков. Необходимо подчеркнуть, что характер кровотока одинаков как для клапана аорты, так и для легочного ствола.

- Читать далее "Аномалии расположения сердца плода. УЗИ определение положения сердца плода."