Для получения изображения четырехкамерного среза сердца датчик устанавливают перпендикулярно позвоночнику плода при поперечном сканировании его грудной клетки на уровне атриовентрикулярных клапанов. При правильном получении четырехкамерного среза достаточно четко визуализируются правый и левый желудочки, правое и левое предсердия, межжелудочковая и межпредсердная перегородки, створки митрального и трикуспидального клапана, а также клапан овального отверстия.

Для соблюдения основных методических подходов к оценке четырехкамерного среза сердца плода при каждом ультразвуковом исследовании целесообразно отвечать на следующие вопросы.

1. Занимает ли сердце плода нормальное расположение?
2. Нормальные ли размеры сердца?
3. Как располагается ось сердца?
4. Одинаковые ли размеры предсердий и желудочков?
5. Нет ли дефектов межжелудочковой перегородки?
6. Занимают ли атриовентрикулярные клапаны нормальное положение?
7. Нет ли изменений эндокарда, миокарда и перикарда?

1. Занимает ли сердце плода нормальное расположение? Оценку расположения сердца плода производят по отношению к квадрантам. Для этого мысленно проводятдвелинии при поперечном сканировании грудной клетки плода: одну в сагиттальном направлении, другую - в поперечном. В норме сердце у плода преимущественно располагается в переднем левом квадранте. При этом основным критерием расположения сердца является положение его верхушки. При декстрокардии сердце располагается большей частью справа от средней линии тела, а верхушка сердца находится справа от грудины. Мезокардия - положение сердца, при котором его продольная ось лежит в сагиттальной плоскости, и верхушка располагается напротив грудины.
2. Нормальные ли размеры сердца? Общие размеры сердца плода оценивают по их отношению к размерам грудной клетки. В норме сердце занимает не более 1/3 поперечного среза грудной клетки. Если сердце плода занимает более 1/3 поперечного сечения грудной клетки, то это свидетельствует о кардиомегалии. Следует помнить, что некоторые ВПС (аномалия Уля, кардиомиопатия, аномалия Эбштейна) практически всегда сопровождаются кардиомегалией.
3. Как располагается ось сердца? Оценку расположения оси сердца проводят по отношению к сагиттальному направлению. В норме угол между осью сердца плода, проходящей через межжелудочковую и межпредсердную перегородки, и сагиттальным направлением во второй половине беременности в среднем составляет 45°. При этом индивидуальные колебания составляют от 30 до 60°. Согласно проведенным исследованиям, оценка расположения оси сердца позволяет диагностировать ВПС у плода с чувствительностью 79,3% и специфичностью-97,5%. В исследованиях T. Shipp и соавт. было установлено аномальное расположение оси сердцау 44% плодов с ВПС. В этих случаях чаще всего обнаруживались общий артериальный ствол, стеноз легочной артерии, коарктация аорты и тетрада Фалло.
Таким образом, изучение расположения оси сердца позволяет заподозрить врожденные пороки главных артерий, при которых четырехкамерный срез сердца нередко выглядит нормальным.
4. Одинаковые ли размеры предсердий и желудочков? Предсердия и желудочки сердца плода в норме выглядят приблизительно равными. При этом предсердия визуализируются в виде сферических образований, а желудочки имеют больше коническую форму. Правый желудочек, как правило, располагается ближе к грудине, а левый желудочек располагается ближе к поперечному срезу позвоночника. Дополнительно для идентификации предсердий можно использовать визуализацию клапана овального отверстия, движения которого определяются в полости левого предсердия. Правый желудочек можно легко отличить от левого не только по его расположению, но и по характерному эхографическому изображению, создаваемому сосочковыми мышцами и фиброзными связками.

Обнаружение диспропорции размеров камер сердца является важным диагностическим критерием многих ВПС. Так, увеличение размеров правого предсердия отмечается при стенозе/атрезии легочной артерии, выраженной трикуспидальной регургитации, аномалии Эбштейна и аномальном впадении легочных вен. Уменьшение размеров левого желудочка часто отмечается при гипоплазии левых отделов сердца, атрезии аорты и атрезии митрального клапана, а уменьшение размеров правого желудочка - при его гипоплазии, атрезии/гипоплазии легочной артерии и атрезии трикуспидального клапана. Нормативные показатели конечного диастолического размера левого и правого желудочков представлены на рисунке.

5. Нет ли дефектов межжелудочковой перегородки? Для исключения дефектов межжелудочковой перегородки (ДМЖП), которые являются наиболее частой формой ВПС, необходимо осуществлять ее тщательную визуализацию на всем протяжении. Трудности в диагностике ДМЖП чаще всего связаны с их малыми размерами и с особенностями положения плода во время исследования. Эхокардиографи-ческая диагностика обширных ДМЖП основывается на выявлении в их структуре эхонегативной зоны, свидетельствующей об отсутствии целостности перегородки. Обычно ДМЖП правильно диагностируется, когда его размер превышает 4 мм, однако в редких случаях возможна диагностика и более мелких дефектов. Во избежание диагностических ошибок необходимо обнаружить дефект минимум в двух плоскостях, одна из которых должна проходить под прямым углом к перегородке. Наибольшие трудности вызывает диагностика трабекулярныхДМЖП, локализующихся преимущественно в мышечной части перегородки и инфундибулярном отделе правого желудочка. Только тщательное изучение четырехкамерного среза сердца плода позволяет идентифицировать эти дефекты.

Другим диагностическим критерием ДМЖП является неравномерное движение различных отделов перегородки даже в случаях, когда дефект не виден в В-режиме. Окончательный диагноз в этих случаях устанавливается в режиме ЦДК.

- Читать далее "Оценка ав-клапанов у плода. Исследование эндокарда у плода."