Фетометрия во втором и третьем триместре беременности. Основные размеры плода.

В нашей стране проблема стандартизации фетометрии во II и III триместрах беременности впервые обсуждалась в рамках I Всесоюзной школы-семинара специалистов ультразвуковой диагностики в перинатологии и педиатрии, которая состоялась в 1988 г. в Таллине. Тогда по нашей инициативе в ходе обсуждения «за круглым столом» был утвержден минимальный обязательный объем оцениваемых параметров, который включал бипариетальный размер головы, средний диаметр живота и длину бедренной кости плода.

Через 10 лет на I Всероссийской зимней школе специалистов ультразвуковой диагностики был принят новый расширенный объем обязательной фетометрии, который в настоящее время является составной частью ныне действующего протокола скринингового ультразвукового исследования во II и III триместрах беременности, утвержденного Министерством здравоохранения РФ.

Хорошо известно, что в основе точного пренатального диагноза лежит не только тщательная оценка анатомии плода, но и корректное, методически правильное фетометрическое исследование. При осуществлении ультразвуковой фетометрии следует придерживаться нескольких правил, которые стали уже классическими.

Бипариетальный (БПР) и лобно-затылочный (ЛЗР) размеры, а также окружность головы плода измеряются при поперечном сканировании на уровне полости прозрачной перегородки, зрительных бугров и ножек мозга (четверохолмие). Измерение БПР осуществляется от наружной поверхности верхнего контура до внутренней поверхности нижнего контура теменных костей перпендикулярно М-эхо. При этом следует стремиться к четкой визуализации М-эхо на одинаковом расстоянии от внутренних поверхностей теменных костей. ЛЗР представляет собой расстояние между наружными контурами лобной и затылочной костей, а окружность головы - длину окружности по наружному контуру.

фетометрия

Для правильного определения размеров живота необходимо при поперечном сканировании туловища плода хорошо видеть пупочную вену, которая является главным анатомическим ориентиром. Оптимальной плоскостью для измерения считается такое поперечное сечение, при котором пупочная вена выглядит как округлое или овальное анэхогенное образование, находящееся в среднем на 1/3 расстояния от передней брюшной стенки плода. Средний диаметр живота представляет собой среднеарифметическое из переднезаднего и поперечного диаметров, а окружность - длину окружности по наружному контуру. В ходе скринингового ультразвукового исследования можно определять как средний диаметр живота, так и его окружность. В последние годы подавляющее число зарубежных специалистов и многие отечественные врачи сделали выбор в пользу окружности живота.

Помимо перечисленных фетометрических параметров ныне действующий протокол включает обязательную оценку длины костей конечностей плода. Кроме традиционного измерения длины бедренной кости плода при каждом скрининговом ультразвуковом исследовании необходимо оценивать длину, форму и эхогенность костей голени и предплечья. В протокол следует вносить численные значения длины костей всех конечностей плода. Ни в коем случае нельзя ограничиваться измерением костей только одной конечности, поскольку это может привести к про пуску односторонних редуцированных поражений, а также скелетных дисплазий.

Точность оценки фетометрических параметров плода с помощью эхографии высока. Она характеризуется величиной ошибки измерения. Ошибка измерения - это разница между численными значениями серии измерений того или иного фетометрического параметра, полученными одним или несколькими исследователями. Показателем высокой воспроизводимости метода является разница в измерениях не более 1 мм для бипариетального размера головы и длины бедренной кости и до 3 мм для среднего диаметра живота плода.

За долгие годы использования эхографии в акушерстве появилось много нормативных показателей фетометрии, разработанных как отечественными, так и зарубежными центрами. Каждый врач, начинающий заниматься пренатальной диагностикой, неизбежно сталкивается с проблемой выбора номограмм. Очевидно, что понятие единой для всех нормы фетометрических показателей не существует. Даже на территории одной страны у плодов могут отмечаться различия, связанные с этническими особенностями народностей, населяющих эту страну. Для повышения точности оценки фетометрических параметров необходимо использовать региональные нормативы основных фетометрических показателей. К настоящему времени в нашей стране региональные нормативы фетометрии разработаны в Москве, Красноярске, Ярославле, Махачкале, Челябинске и Иркутске. Даже беглый взгляд на данные этих регионов демонстрирует существенные различия. Например, нормативы длины бедренной кости, разработанные в разных регионах, имеют достоверные различия уже во II триместре беременности.

При отсутствии региональных нормативов многие специалисты используют данные зарубежных авторов, заложенные в память ультразвуковых аппаратов. Это вполне допустимо, однако предварительно следует оценить, какие зарубежные нормативы наиболее соответствуют региональным особенностям. Начинающим специалистам большую помощь в выборе номограмм может оказать сборник «Ультразвуковая фетометрия», который был выпущен нами в 2002 г. и уже выдержал четвертое издание. В нем представлены многочисленные отечественные и зарубежные справочные таблицы и номограммы по всем фетометрическим параметрам в разные сроки беременности. В таблице представлены нормативные значения фетометрических показателей, используемых при скрининговом ультразвуковом исследовании, которые были разработаны в нашем центре пренатальной диагностики.

В этой главе мы уделяем большое внимание правилам проведения фетометрической оценки плода потому, что эти данные вносят неоценимый вклад в постановку клинического диагноза. Правильная интерпретация фетометрических измерений позволяет не только уточнить срок беременности, предположить наличиеу плода задержки развития и некоторых врожденных пороков, но и заподозрить хромосомную аномалию. Например, одним из первых описанных пренатальных эхографических маркеров синдрома Дауна был признакукорочения длины бедренной кости. В качестве диагностического критерия укорочения длины бедренной кости большинством зарубежных и отечественных авторов используется вычисление отношения измеренной длины бедренной кости к должной. При этом диагностическим критерием синдрома Дауна являются численные значения этого отношения > 0,91. По нашим данным, частота укорочения бедренной кости, соответствующая этому критерию, в среднем отмечается у 29,8% плодов с синдромом Дауна.

Использование региональных нормативов может существенно повлиять на чувствительность этого признака. Предположим, что входе ультразвукового исследования плода в 22 нед беременности установлено, что длина его бедренной кости составляет 35 мм. Для расчета отношения измеренной длины бедренной кости к должной возьмем средние значения нормативных показателей, разработанных в разных регионах нашей страны. Полученные результаты показывают, что при использовании нормативов М.В. Медведева и Е.В. Юдиной (Москва), В.Б. Цхая (Красноярск) и Н.Н. Бондаренко(Иркутск) индекс составит > 0,91 и, соответственно, ультразвуковая находка будет расценена как эхографический маркер синдрома Дауна. Если же следовать нормативам фетометрии других отечественных исследователей, то длину бедренной кости в представленном случае нельзя трактовать как маркер хромосомных аномалий, так как отношение измеренной длины бедренной кости к должной составит 0,92-1,02.

- Читать далее "Выявление задержки внутриутробного развития. Симметричная форма задержки внутриутробного развития."

Оглавление темы "Фетометрия. Оценка плаценты.":
1. Эхография в акушерстве. Значение эхографии в акушерстве.
2. Квалификация врачей ультразвуковой диагностики. Сроки проведения УЗИ при беременности.
3. Фетометрия. Фетометрия в ранние сроки беременности.
4. Фетометрия во втором и третьем триместре беременности. Основные размеры плода.
5. Выявление задержки внутриутробного развития. Симметричная форма задержки внутриутробного развития.
6. Асимметричная форма задержки внутриутробного развития. Характеристика ассиметричной формы ЗВРП.
7. Локализация плаценты. Расположение плаценты.
8. Размеры плаценты. Эхоструктура плаценты.
9. Оценка плаценты на УЗИ. Структура плаценты на УЗИ.
10. Патологические изменения плаценты. Отслойка плаценты.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: