Внутричерепное кровоизлияние - это редкое и тяжелое осложнение пренатального периода. Оно может возникнуть в любом отделе головного мозга плода. Описаны внутрижелудочковые, паренхиматозные, субарахноидальные, субдуральные и внутримозжечковые кровоизлияния. Частота внутричерепных кровоизлияний у плода неизвестна.

Внутричерепные кровоизлияния у плода могут возникать на фоне аллоиммунной и аутоиммунной тромбоцитопений, врожденных коагулопатиях, тяжелых обменных нарушений у матери (например, на фоне панкреатита), приступов эпилепсии, при отслойке плаценты, внутриутробном инфицировании, на фоне приема некоторых лекарственных препаратов, а также у плодов с тяжелыми формами задержки внутриутробного развития и при гибели одного плода из монохориальной двойни. Субдуральные гематомы в большинстве случаев являются результатом травмы матери, а внутричерепные кровоизлияния - следствием острой внутриутробной гипоксии, которая нередко развивается при задержке внутриутробного развития плода. В некоторых случаях причину внутриутробных внутричерепных кровоизлияний установить не удается, даже при детальном комплексном обследовании матери и плода.

До сих пор неизвестно, имеют ли антенатальные кровоизлияния механизм развития, сходный с кровоизлияниями у новорожденных, когда процесс начинается в герминогенном матриксе и распространяется в желудочки и паренхиму мозга, или возникают на фоне других процессов.

Эхографическая картина кровоизлияний в желудочки или паренхиму головного мозга плода характеризуется появлением объемного образования высокой эхогенности, представляющего собой кровяные сгустки. Иногда в центре гиперэхогенного образования содержится гипоэхогенныи компонент. Все описанные случаи ультразвуковой диагностики внутричерепных кровоизлияний у плода преимущественно относятся к началу III триместра беременност.

В большинстве случаев внутричерепные кровоизлияния затрагивают область боковых желудочков вследствие чего формируется вентрикуломегалия (чаще односторонняя). Результатом кровоизлияния в паренхиму мозга может быть образование порэнцефалической кисты. Кровоизлияния в область мозжечка визуализируются в виде гиперэхогенного образования в проекции задней черепной ямки и также могут сопровождаться развитием вентрикуломегалии. Субдуральные гематомы определяются как эхогенные образования между корой мозга и сводом черепа, при этом кора может деформироваться.

При кровоизлияниях помимо изменений в различных структурах мозга у плода могут появляться другие эхографические признаки. Массивные крово-потери приводят к анемии и, как следствие, - к сердечной недостаточности и неиммунной водянке. Поскольку неиммунная водянка является полиэтиологическим состоянием, во всех случаях ее пренатального выявления следует внимательно изучать структуры мозга для исключения кровоизлияний.

Важное значение для прогнозирования постнатального развития новорожденного при внутричерепных кровоизлияниях имеет точное установление локализации, источника кровотечения и его причины. Определенную помощь может оказать трансвагинальное ультразвуковое исследование и МРТ. В неонатальном периоде уточнить источник кровоизлияния также можно с помощью МРТ.

При подозрении на наличие у плода внутричерепного кровоизлияния лабораторное обследование должно включать тесты на аллоиммуннуютромбоцитопению и другие заболевания крови. Например, J. Stupin и соавт. недавно сообщили еще об одном случае удачной пренатальной тромбоцитопении. У плода 23-летней первородящей пациентки при ультразвуковом исследовании в 33 нед было выявлено гиперэхогенное образование в левой париетальной области, расцененное как кровоизлияние. Количество тромбоцитов у матери было нормальным, но при дальнейших исследованиях было подтверждено наличие в сыворотке матери НРА-антител. Родоразрешение произведено в 34 нед через естественные родовые пути. Помимо образования в головном мозге у новорожденного были выявлены петехиальные кровоизлияния и сниженное количество тромбоцитов. После переливания тромбоцитарой массы и соответствующей корригирующей терапии никаких клинических проявлений тромбоцитопении у ребенка больше не было отмечено.

По нашему мнению, значение этого клинического наблюдения не только в успешном лечении заболевания крови у новорожденного, но и в том, что в данной семье был намечен план ведения при следующей беременности, включающий кордоцентез с целью пренатального исследования крови плода.

Особенно следует подчеркнуть роль пренатальной эхографии в диагностике внутричерепных кровоизлияний у плодов, относящихся к группе риска. Интересные данные были представлены G. Pilu и соавт., которые изучили традиционную группу риска по внутричерепным кровоизлияниям. Они обследовали плоды с задержкой внутриутробного развития и с реверсными или нулевыми значениями диастолического кровотока в артерии пуповины, плоды с неиммунной водянкой, плоды после переливания крови в связи с групповыми и резус-конфликтами и выжившие плоды из монохориальной двойни - всего 47 наблюдений. С помощью пренатальной эхографии удалось выявить 10 внутричерепных кровоизлияний, включающих паренхиматозные и перивентрикулярные, внутрижелудочковые, а также порэнцефалию, как следствие кровоизлияния. Во всех случаях пренатальный диагноз был подтвержден после родов. В тех наблюдениях, когда динамическая ультразвуковая картина оставалась нормальной, после родов также никаких изменений не было выявлено.

Этот опыт свидетельствует о большом значении пренатальной эхографии в выявлении внутричерепных кровоизлияний и подчеркивает важность прицельного изучения структур головного мозга у плодов из группы риска.

Акушерская тактика при внутричерепных кровоизлияниях зависит от конкретной клинической картины. Например, при появлении признаков неиммунной водянки необходимо решать вопрос о пренатальном переливании крови плоду с целью лечения вторичной анемии.

При подозрении на внутричерепное кровоизлияние дифференциальный диагноз следует проводить с небольшими артериовенозными аномалиями сосудов головного мозга и внутричерепными опухолями. Главную роль в этой клинической ситуации играет ЦДК, при котором сосудистый генез артериовенозной аномалии становится очевидным.

В большинстве случаев внутричерепные кровоизлияния, появившиеся внутриутробно, приводят к неблагоприятным перинатальным исходам. Анализ опубликованных в литературе случаев показывает, что выживаемость новорожденных составила только 47,8% (22 из 47 случаев). Из 22 выживших детей у 11 (50%) наблюдались выраженные нарушения в неонатальном периоде и у 8 - в отдаленном периоде (задержка психомоторного развития, атрофия зрительного нерва, гемипарез, спастическая диплегия и квадроплегия).

S. Yagel и соавт. считают, что помощь при составлении прогноза по выживаемости и качеству жизни при пренатальных внутричерепных кровоизлияниях может оказать оценка степени выраженности патологического процесса. В их исследованиях из 32 плодов с внутричерепными кровоизлияниями выжили 13(40,6%). Из них у 4 были диагностированы небольшие по размеру кровоизлияния или кровоизлияния с субдуральным расположением. Все четверо живы (41 месяц контроля) и развиваются нормально. У остальных 9 в дородовом периоде были диагностированы обширные кровоизлияния различных локализаций. Один ребенокумер через 2 мес, остальные дети имеюттяжелые неврологические нарушения.

Помимо локализации кровоизлияния, его объема и присоединения вторичных осложнений (анемия, водянка), к другим факторам, которые могут оказать определенную помощь в прогнозировании постнатального развития ребенка, относятся данные допплерографии. Некоторые авторы изучали характер кровотока в средней мозговой артерии плода при наличии внутричерепного кровоизлияния. К неблагоприятным прогностическим признакам относят обнаружение реверсных значений диастолического кровотока. Например, в наблюдении, представленном М. De Spirlet и соавт., субдуральное кровоизлияние было диагностировано у плода с задержкой внутриутробного развития в 33 нед беременности. В средней мозговой артерии были зарегистрированы реверсные значения диастолического кровотока. Ребенокумер в неонатальном периоде.

В одном из наших наблюдений у плода с асимметричной формой задержки внутриутробного развития и хронической внутриутробной гипоксией (поданным компьютерной кардиотокографии) также было диагностровано субдуральное кровоизлияние в 34-35 нед беременности. Придопплеровском исследовании были обнаружены патологические кривые скоростей кровотока в артерии пуповины и реверсные значения диастолического кровотока в средней мозговой артерии. В интересах плода было осуществлено досрочное родоразрешение, однако, несмотря на проведение всего комплекса необходимых лечебных мероприятий, ребенокумер на 2-е сутки.

Последствия внутричерепных кровоизлияний у плода разнообразны и зависят от выраженности процесса и причин его вызвавших. У 90% пациентов с субдуральными и паренхиматозными кровоизлияниями развиваются неврологические нарушения, сохраняющиеся до конца жизни. Такие же последствия наступают при порэнцефалии. Локализация и размеры кровоизлияния определяют выраженность неврологических нарушений, которые могут проявляться как слабыми гемипарезами, так и тяжелыми тетрапарезами и выраженной задержкой умственного развития. Точный прогноз постнатального развития ребенка с пренатально выявленным внутричерепным кровоизлиянием невозможен в связи с тем, что слишком много факторов влияют на конечный результат.

- Читать далее "Врожденные внутричерепные опухоли. УЗИ диагностика внутричерепных опухолей у плода."