В отличие от острого гастрита симптомы хронического гастрита обычно менее выражены, но более постоянны. Могут возникать тошнота и дискомфорт в верхних отделах живота, иногда сопровождающиеся рвотой, но кровавая рвота нехарактерна. Самой частой причиной развития хронического гастрита является инфицирование H. pylori. До того как была признана главная роль H. pylori, первопричиной хронического гастрита считали другие постоянные раздражители, включая психологический стресс, кофеин, употребление алкоголя и курение.

Аутоиммунный гастрит (самая частая причина развития атрофического гастрита) составляет менее 10% всех наблюдений хронического гастрита и является наиболее частой формой хронического гастрита среди пациентов без инфекции H. pylori. Реже хронический гастрит индуцируется лучевой терапией, хроническим рефлюксом желчи, механической травмой или системными заболеваниями, например болезнью Крона, амилоидозом, болезнью «трансплантат против хозяина».

Открытие H. pylori произвело революцию в нашем понимании хронического гастрита. Эти спиралевидные или изогнутые микроорганизмы выявляют в биоптатах желудка практически у всех пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки и у большинства лиц с язвой желудка или хроническим гастритом. В своем знаменитом эксперименте лауреат Нобелевской премии Барри Маршалл выпил раствор, содержащий H. pylori, и спровоцировал у себя слабовыраженный гастрит. Именно такой, не совсем правильный и безопасный способ изучения инфекционных заболеваний показал патогенность H. pylori.

Острая инфекция H. pylori в большинстве случаев не сопровождается какими-либо заметными симптомами, и медицинская помощь не нужна, однако хронический гастрит в конечном итоге заставляет пациента обратиться к врачу. H. pylori обнаруживают у 90% лиц с хроническим гастритом, преимущественно антральным. H. pylori играет важную роль в развитии других заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки.

Например, повышение секреции соляной кислоты, которое происходит при хеликобактер-ассоциированном гастрите, может стать причиной язвенной болезни. Кроме того, инфекция H. pylori повышает риск развития рака желудка.

а) Эпидемиология. В США к рискам инфицирования H. pylori относят бедность, перенаселение, этническую принадлежность (представители негроидной расы и потомки коренных жителей Мексики имеют повышенный риск), низкий уровень образования, проживание в сельской местности и рождение за пределами США. Во всем мире уровень колонизации H. pylori варьирует от 10 до 80%. В областях с высоким уровнем колонизации H. pylori инфицирование происходит еще в детском возрасте, затем инфекция персистирует в течение десятилетий.

Способ передачи H. pylori точно не определен, но поскольку люди являются единственными известными резервуарами инфекции, наиболее вероятными путями ее передачи служат орально-оральный, фекально-оральный и бытовой. Сходный микроорганизм H. heilmannii вызывает аналогичное заболевание, но его резервуарами являются кошки, собаки, свиньи и приматы. Морфологически H. pylori и H. heilmannii едва различимы, однако идентификация инфекции H. heilmannii важна, т.к. указывает на необходимость лечения домашних животных с целью предотвращения реинфицирования хозяина животного.

б) Патогенез. Инфекция H. pylori — самая частая причина развития хронического гастрита. Заболевание в основном проявляется в форме антрального гастрита с гиперсекрецией соляной кислоты в условиях гипогастринемии. У таких пациентов повышен риск развития язвы двенадцатиперстной кишки, а кардиальный отдел вовлекается в процесс очень редко. У многих пациентов гастрит прогрессирует и вовлекает тело и дно желудка (пангастрит).

H. pylori адаптировалась к существованию в особой экологической нише, представленной слизью на поверхности желудочного эпителия. Хотя H. pylori может внедряться в слизистую оболочку желудка, это не выявляется при гистологическом исследовании, поэтому роль такой инвазии в развитии заболевания неизвестна.

Существуют 4 фактора, обеспечивающие вирулентность H. pylori:
- жгутик, позволяющий бактерии двигаться в густой слизи;
- уреаза, образующая аммиак из эндогенной мочевины и таким образом повышающая в желудке уровень pH локально;
- адгезины, усиливающие прилипание бактерии к поверхности фовеолярных клеток;
- цитотоксип-ассоциированный ген А (CagA), который может быть вовлечен в развитие язвы или рака (этот механизм не до конца изучен).

Механизмы, посредством которых H. pylori вызывает гастрит, определены не полностью, однако известно, что инфицирование приводит к увеличению секреции соляной кислоты и нарушению нормальных защитных механизмов в желудке и двенадцатиперстной кишке. Таким образом, хеликобактер-ассоциированный гастрит является результатом нарушения баланса между факторами защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и повреждающими эту защиту факторами.

Со временем хронический хеликобактер-ассоциированный антральный гастрит прогрессирует до пангастрита, который сопровождается мультифокальной атрофией слизистой оболочки (мультифокальный атрофический гастрит), снижением секреции соляной кислоты, кишечной метаплазией и повышенным риском развития аденокарциномы желудка. Механизмы, лежащие в основе этого процесса, неизвестны, но решающую роль, вероятно, играют взаимодействия между организмом-хозяином и бактерией.

Например, некоторые типы полиморфизмов гена, кодирующего синтез провоспалительного цитокина IL-1b, коррелируют с развитием пангастрита после инфицирования H. pylori. Полиморфизм гена TNF и ряда других генов, связанных с воспалительным ответом, также влияет на исход инфекции H.pylori. Тяжесть заболевания может быть обусловлена генетическими особенностями штаммов H. pylori. Например, ген CagA (маркер патогенности) определяется в 50% всех штаммов H. pylori и в 90% штаммов этого микроорганизма, выделенных в популяциях с высоким риском развития рака желудка.

в) Морфология. В биоптатах слизистой желудка инфицированных пациентов обычно определяется H. pylori. Микроорганизмы концентрируются в поверхностном слое слизи, покрывающей эпителиальные клетки и шеечную часть желез. Распределение H. pylori может быть неравномерным, участки массивной колонизации могут граничить с областями, где присутствуют одиночные микроорганизмы. В тяжелых случаях бактерии полностью покрывают всю люминальную поверхность фовеолярных и шеечных клеток и даже могут проникать в желудочные ямки. Микроорганизмы лучше выявляются с помощью специального окрашивания.

H. pylori обладает тропизмом к эпителию желудка и обычно не обнаруживается в участках кишечной метаплазии слизистой оболочки желудка и в двенадцатиперстной кишке. Однако H. pylori можно обнаружить в участках пилорической метаплазии хронически поврежденной слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки или в слизистой оболочке желудочного типа при пищеводе Барретта.

Обычно H. pylori выявляют в антральном отделе желудка. Кардиальный отдел, несмотря на четкую взаимосвязь между колонизацией его и антрального отдела, поражается достаточно редко. Наличие H. pylori нехарактерно для кислотопродуцирующей слизистой оболочки дна и тела желудка, за исключением случаев массивной колонизации. Таким образом, для диагностики хеликобактер-ассоциированного гастрита предпочтительна биопсия из антрального отдела желудка. При эндоскопическом исследовании слизистая оболочка антрального отдела, инфицированная H. pylori, обычно гиперемирована и имеет крупнозернистый или узелковый вид.

Воспалительный инфильтрат, как правило, характеризуется различным количеством нейтрофилов в собственной пластинке слизистой оболочки желудка, включая те, которые проникают через базальную мембрану и становятся внутриэпителиальными, а также попадают в просвет желудочных ямок, формируя в них абсцессы. В дополнение к этому в поверхностных отделах собственной пластинки определяется большое количество плазматических клеток, часто в виде скоплений или пластов, атакже многочисленные лимфоциты и макрофаги. Внутриэпителиальные нейтрофилы и субэпителиальные плазматические клетки являются характерным признаком хеликобактер-ассоциированного гастрита.

Активный воспалительный процесс может привести к утолщению желудочных складок, внешне похожему на раннее инфильтративное образование. Длительно существующий хеликобактер-ассоциированный гастрит может распространиться на тело и дно желудка, а слизистая оболочка может стать атрофичной. Часто присутствуют лимфоидные скопления, иногда содержащие герминативные центры, и могут представлять собой лимфоидную ткань, ассоциированную со слизистыми оболочками, которая может трансформироваться в MALT-лимфому.

г) Клинические признаки. Помимо гистологического исследования существуют и другие диагностические методы, позволяющие обнаружить микроорганизмы: неинвазивный серологический тест на определение антител к H. pylori, анализ кала; уреазный дыхательный тест, основанный на способности бактериальной уреазы образовывать аммиак. При исследовании биопсийного материала слизистой оболочки желудка проводят быстрый уреазный тест или бактериальный посев, а с помощью ПЦР выделяют бактериальную ДНК.

Эффективным способом лечения инфекции H. pylori является комбинированное применение антибиотиков и препаратов из группы ингибиторов протонной помпы. Пациенты с хеликобактер-ассоциированным гастритом после такой терапии обычно выздоравливают, однако в случае неполной эрадикации возбудителя или реинфицирования может произойти рецидив заболевания. Разработка вакцины для профилактики и лечения инфекции H. pylori все еще находится на ранних этапах исследования. Язвенная болезнь, являющаяся осложнением хронического хеликобактерассоциированного гастрита, описана далее.

- Рекомендуем ознакомиться со следующей статьей "Механизм развития (патогенез) аутоиммунного гастрита"

1. Механизм развития (патогенез) аденокарциномы пищевода
2. Механизм развития (патогенез) плоскоклеточного рака пищевода
3. Механизм развития (патогенез) доброкачественной опухоли пищевода
4. Механизм развития (патогенез) острого гастрита
5. Механизм развития (патогенез) острой язвы желудка
6. Механизм развития (патогенез) связанного с хеликобактер гастрита
7. Механизм развития (патогенез) аутоиммунного гастрита
8. Механизм развития (патогенез) редких форм хронического гастрита
9. Механизм развития (патогенез) язвенной болезни
10. Механизм развития (патогенез) атрофии и дисплазии слизистой желудка