Схема развития камней в желчном пузыре - желчнокаменной болезни (ЖКБ)

У 75 % пациентов желчные камни состоят из холестерина (чаще они встречаются у женщин), остальные, так называемые пигментные, камни в основном состоят из неконъюгированного билирубина. Характерная особенность всех компонентов камней — их плохая растворимость в воде.

В норме в желчи холестерин (X) находится в растворенном состоянии, поскольку она содержит достаточное количество конъюгированных солей желчных кислот (СЖ) и фосфатидилхолина (Ф) (лецитина) для образования мицеллярного раствора, препятствующего осаждению холестерина. При повышении концентрационного соотношения [Х]/[СЖ + Ф] холестерин в небольшом диапазоне остается в перенасыщенном мицеллярном растворе. Такое очевидное перенасыщение, вероятно, обусловлено тем, что печень также секретирует холестерин в сильно концентрированной форме, при этом в желчном пузыре он находится в ядре однослойных везикул, в которых фосфатидилхолин образует водорастворимую защитную пленку. Диаметр этих везикул составляет 50-100 нм. При дальнейшем увеличении концентрации холестерина образуются везикулы диаметром до 1000 нм, состоящие из множества мицелл. Они менее стабильны, и из них высвобождается холестерин, который затем в водной среде выпадает в осадок в виде кристаллов холестерина. Эти кристаллы служат предшественниками желчных камней.

Важные причины повышения соотношения [X]/[СЖ + Ф] перечислены ниже.

Повышение секреции холестерина, обусловленное либо увеличением синтеза холестерина (вследствие увеличения активности 3-гидрокси-3-метилглутарил (ГМГ) — КоА-холестеринредуктазы), либо подавлением этерификации холестерина, например, под влиянием прогестерона во время беременности (вследствие подавления ацил-КоА-холестеринацилтрансферазы [АХАТ]).

Уменьшение секреции солей желчных кислот. Секреция уменьшается либо из-за истощения пула солей желчных кислот, как, например, в случае болезни Крона после резекции кишечника, либо из-за длительной секвестрации солей желчных кислот в желчном пузыре, что бывает при голодании (вероятно, даже в течение ночи) или парентеральном питании. В последнем случаеуменьшается циркуляция желчных кислот по кругу печень — кишечник, в связи с чем снижается их секреция в желчь. Поскольку линейная зависимость между секрецией холестерина и желчных кислот отсутствует, на фоне сниженной секреции солей желчных кислот возрастает соотношение [Х]/[СЖ + Ф]. Указанное соотношения еще больше возрастает под влиянием эстрогенов, поскольку они способствуют увеличению концентрационного соотношения холатов с хенодезоксихолатами (из-за активации 12а-гидроксилазы), с каждым молем солей желчных кислот также секретируется холестерин.

Роль желчного пузыря в развитии желчных камней

Сниженная секреция фосфатидилхолина как причина образования желчных камней была установлена у женщин в Чили, употреблявших в пищу практически только овощи.

Пигментные камни содержат большое количество (приблизительно 50 %) кальция билирубината, придающего им черный или коричневый цвет. Камни черного цвета также содержат карбонат и фосфат кал ьция, а коричневые — эфиры стеариновой и пальмитиновой кислот, холестерин. Увеличение концентрация неконъюгированного билирубина (который «растворим», только если находится внутри мицелл) в желчи — основная причина образования пигментных камней. В норме желчь содержит только 1-2 % неконъюгированного билирубина.

К увеличению концентрации неконъюгированного билирубина приводят следующие причины:
- избыточное образование свободного гемоглобина, например, при гемолитической анемии, когда концентрация билирубина настолько велика, что глюкуронидаза печени не успевает переводить его в конъюгированную форму;
- сниженная конъюгационная способность печени, например, при циррозе печени;
- неферментативное деконъюгировоние (особенно моноглюкуроната) билирубина в желчи;
- ферментативное деконъюгирование (посредством b-глюкозидазы) бактериями.

Образование пигментных камней в желчных путях и желчном пузыре

В последнем случае почти всегда образуются коричневые камни. Бактерии также ферментативно деконъюгируют соли желчных кислот (уменьшают образование мицелл и способствуют преципитации холестерина), а также посредством фосфолипазы A2 высвобождают эфиры пальмитиновой и стеариновой кислот (из фосфатидилхолина), выпадающего в осадок в виде солей Са2+. Черные камни в основном формируются при участии первых трех механизмов, наряду с остальными компонентами они содержат карбонат и фосфат кальция, образующиеся из-за снижения окислительной способности желчного пузыря.

Важную роль в формировании желчных камней также играет желчный пузырь, концентрирующий отдельные компоненты желчи (холестерин, соли желчных кислот, фосфатидилхолин) путем удаления из нее воды (холелитиаз после холецистэктомии встречается редко). Среди причин холелитиаза также выделяют нарушения опорожнения желчного пузыря, обусловленные либо недостаточной секрецией холецистокинина (за счет поступления меньшего количества свободных жирных кислот в просвет кишечника при недостаточности поджелудочной железы), который служит основным стимулом сокращения желчного пузыря, либо неселективной ваготомией, когда отсутствует второй важный стимулятор сокращения — ацетилхолин. Сократительная активность желчного пузыря также ослабевает во время беременности. При этом желчный пузырь не только периодически или постоянно не опорожняется (см. выше), но из-за его неполного опорожнения увеличивается период нахождения желчи в желчном пузыре. В результате появляется достаточно времени, для того чтобы из выпавших в осадок кристаллов смогли сформироваться крупные конкременты. Усиленная секреция слизи (стимулируемая проста-гландинами) приводит к появлению большого числа ядер кристаллизации.

Соотношение холестерина и солей желчных кислот

К осложнениям холелитиаза относятся следующие:

- Печеночная колика. При транзиторном нарушении оттока желчи по пузырному или общему желчному протоку вследствие их закупорки камнем в этих протоках повышается давление, а усиленные перистальтические сокращения на этом уровне приводят к возникновению сильной висцеральной боли в эпигастрии с возможной иррадиацией в спину. Также возникает рвота.

- Острый холецистит. Описанные выше симптомы дополняются лихорадкой и лейкоцитозом. Важной причиной его возникновения является травмирование эпителия желчного пузыря камнями. Из эпителия желчного пузыря кроме фосфолипазы А2 высвобождаются простагландины. Фосфолипаза А2 расщепляет фосфатидилхолин до лизолецитина (т.е. отщепляет жирную кислоту на уровне С2), что в конечном итоге приводит к развитию острого холецистита. В некоторых случаях возможна перфорация желчного пузыря.

- Бактериальный холангит обычно возникает при нарушении оттока желчи, обусловленном холелитиазом. В результате в желчных протоках повышается давление, они расширяются. Возможно развитие постпеченочного холестаза и билиарного панкреатита.

- Сравнительно редко камни желчного пузыря служат причиной рака желчного пузыря.

Последствия желчнокаменной болезни - ЖКБ
Патогенез желчнокаменной болезни - холелитиаза
Патогенез желчнокаменной болезни - холелитиаза

- Рекомендуем ознакомиться со следующей статьей "Схема развития желтухи"

Оглавление темы "Схемы в патофизиологии":
  1. Схема развития острого панкреатита
  2. Схема развития хронического панкреатита
  3. Схема развития муковисцидоза
  4. Схема образования камней в желчном пузыре - желчнокаменной болезни (ЖКБ)
  5. Схема развития желтухи
  6. Схема развития холестаза
  7. Схема развития портальной гипертензии
  8. Схема развития фиброза и цирроза печени
  9. Схема развития печеночной недостаточности
  10. Схема большого и малого круга кровообращения

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: