Механизмы развития (патогенез) саркоидоза

Саркоидоз является системным заболеванием неустановленной этиологии и характеризуется развитием неказеозных гранулем во многих тканях и органах. Саркоидоз имеет множество клинических вариантов, но в 90% случаев определяется двухсторонняя лимфаденопатия в области ворот легких или поражение легких, выявляемое на рентгенограмме грудной клетки.

Следующими по частоте вовлеченности в процесс являются орган зрения и кожа. Неказеозные гранулемы могут образовываться и при других заболеваниях, в т.ч. микобактериальных и грибковых инфекциях и бериллиозе, поэтому диагноз «саркоидоз» устанавливают методом исключения.

Распространенность саркоидоза среди женщин выше, чем среди мужчин, но варьирует в широких пределах в разных странах и популяциях. В США самые высокие показатели отмечаются на юго-востоке страны, причем заболеваемость саркоидозом в 10 раз выше среди лиц с темным цветом кожи. Заболевание редко встречается в Китае и Юго-Восточной Азии.

а) Этиология и патогенез. Этиология саркоидоза до сих пор остается неизвестной, однако есть доказательства, подтверждающие связь этого заболевания с нарушениями иммунной регуляции у генетически предрасположенных лиц, подвергшихся воздействию определенных факторов окружающей среды. Роль каждого предрасполагающего фактора анализируется далее.

1. Иммунологические факторы. При формировании гранулем саркоидного типа отмечены нарушения местного иммунитета, которые предположительно приводят к развитию клеточной иммунной реакции на неизвестный антиген. Процесс регулируется хелперными Т-клетками CD4+. Происходят следующие процессы:
- накопление в просветах альвеол и в легочном интерстиции Т-клеток CD4+, в результате соотношение Т-клеток CD4+ и Т-клеток CD8+ изменяется с 5 : 1 до 15 : 1. При этом отмечается моноклональная экспансия субпопуляций Т-клеток, что подтверждается с помощью анализа перестройки генов рецепторов Т-клеток, приводящей к антиген-управляемой пролиферации этих клеток;
- повышение уровней цитокинов IL-2 и IFN-y, продуцируемых ТН1 -клетками, приводит к экспансии Т-клеток и активации макрофагов соответственно;
- локальное повышение уровней некоторых цитокинов (IL-8, TNF, макрофагального воспалительного белка 1а) способствует дополнительному накоплению Т-клеток и моноцитов и вносит свой вклад в формирование гранулем. В частности, при высоких уровнях активации альвеолярных макрофагов высвобождается TNF, а его концентрация в бронхоальвеолярной жидкости является маркером активности заболевания.

У лиц с саркоидозом существуют системные иммунологические нарушения:
- анергия, определяемая с помощью кожного теста к таким антигенам, как антиген Candida spp. или производный очищенный туберкулиновый белок (PPD);
- поликлональная гипергаммаглобулинемия (проявление дисрегуляции хелперных Т-клеток).

2. Генетические факторы. Подтверждением влияния генетических факторов служат наблюдения семейного саркоидоза и расовой предрасположенности, которые ассоциируются с определенным генотипом HLA (например, HLA-A1 и HLA-B8).

3. Факторы окружающей среды. Это, возможно, наиболее спорные из всех предрасполагающих факторов в патогенезе саркоидоза. Как и при многих других заболеваниях неизвестной этиологии, подозрение падает на микроорганизмы. В качестве провоцирующего агента саркоидоза были рассмотрены несколько микроорганизмов: микобактерии, Р. acnes и Rickettsia spp.. Однако однозначных доказательств, что саркоидоз вызывают инфекционные агенты, не получено.

Саркоидоз
Характерные неказеозные гранулемы
(саркоидного типа, перибронхиальные, с множеством гигантских клеток).

б) Морфология. Гистологически во всех пораженных тканях обнаруживаются классические, хорошо сформированные неказеозные гранулемы, каждая из которых состоит из плотно сгруппированных эпителиоидных клеток, часто с гигантскими клетками Лангханса и клетками инородных тел. Центральный некроз нехарактерен.

При хроническом течении гранулемы могут окружаться и замещаться фиброзной тканью, богатой коллагеновыми волокнами, или гиалинизироваться. В 60% гранулем обнаруживаются слоистые тельца, состоящие из кальция и белков (тельца Шауманна), а также звездчатые включения (астероидные тельца) в цитоплазме многоядерных гигантских клеток.

В то же время эти микроскопические особенности не патогно-моничны для саркоидоза: астероидные тельца и тельца Шауманна могут выявляться и при других гранулематозных заболеваниях (например, туберкулезе). Далее описаны патологические изменения различных органов при саркоидозе.

1. Легкие при саркоидозе поражаются практически всегда. Макроскопически патогномоничных изменений, как правило, нет, хотя в запущенных случаях обнаруживается слияние гранулем, что приводит к формированию небольших (1-2 см), плотноватых при пальпации узелков, не имеющих полостей.

Гистологически гранулемы выявляются в основном по ходу лимфатических сосудов, вокруг бронхов и кровеносных сосудов, а также в альвеолах. Бронхоскопическая биопсия диагностически значима в связи с достаточно частым развитием гранулем в подслизистом слое бронхов. В легких отмечается выраженная тенденция к заживлению гранулем, поэтому их часто наблюдают на различных этапах фиброза и гиалиноза. Иногда в патологический процесс вовлекается плевра.

2. Лимфатические узлы поражаются почти всегда, особенно лимфоузлы средостения и ворот легкого, однако могут быть поражены лимфоузлы и другой локализации. Лимфоузлы обычно увеличены, не спаяны между собой, иногда кальцифицированны. Миндалины поражаются в 25-30% случаев.

3. В селезенке наблюдаются микроскопические изменения в 75% случаев, однако увеличение ее размеров отмечается только у 20% пациентов. В ряде случаев гранулемы могут сливаться с образованием небольших узелков, которые едва видимы макроскопически. Капсула в процесс не вовлекается.

4. Печень поражается реже, чем селезенка, но также может быть умеренно увеличена и содержит рассеянные гранулемы, в основном в портальных трактах. В целях диагностики выполняют пункционную биопсию печени.

5. Костный мозг при системном саркоидозе поражается в 20% случаев. При рентгенографии изменения костей наиболее часто обнаруживают в фалангах верхних и нижних конечностей (в виде небольших ограниченных очагов резорбции костной ткани и диффузного сетчатого узора по ходу костномозгового канала, его расширения или новообразования костной ткани на диафизарных поверхностях).

6. Поражения кожи наблюдаются в 30-50% случаев. Саркоидоз кожи проявляется дискретными подкожными узелками, кожными поражениями в виде слегка возвышающихся эритематозных бляшек или плоских красноватых очагов с шероховатой поверхностью, напоминающих очаги при СКВ. Очаги могут появиться на слизистых оболочках полости рта, гортани и верхних дыхательных путей.

7. Глаза, слезные железы и слюнные железы вовлекаются в 20-50% случаев. Поражение глаз проявляется в форме ирита или иридоциклита, который может быть двухсторонним либо односторонним. Катаракта и глаукома могут привести к полной потере зрения. Поражения глаз часто сопровождаются воспалением слезных желез с сухостью конъюнктивы. При увеопаротите обнаруживается двухсторонний саркоидоз околоушной, подчелюстной, подъязычной слюнных желез, что называют синдромом Микулича.

8. Поражение мышц часто не диагностируют, т.к. оно может протекать бессимптомно. Мышечная слабость, боль, снижение тургора и повышенная утомляемость подтверждают наличие у больного оккультного саркоидного миозита. Биопсия мышечной ткани может быть полезна, когда клинические признаки указывают на саркоидоз.

Гранулемы саркоидного типа иногда локализуются в сердце, почках, центральной нервной системе, эндокринных железах, в частности в гипофизе, а также в других тканях организма.

в) Клинические признаки. Саркоидоз характеризуется множеством клинических проявлений различной степени тяжести и разнообразной органопатологией. Саркоидоз диагностируют при рутинной рентгенографии грудной клетки на основании выявления двухсторонней внутригрудной лимфаденопатии или периферической лимфаденопатии, а также по поражениям кожи и глаз, спленомегалии и гепатомегалии.

Однако в большинстве случаев люди обращаются к врачу из-за постепенно нарастающих дыхательных нарушений (одышки, кашля, боли в груди, кровохарканья) или общих симптомов (лихорадки, утомляемости, потери массы тела, анорексии, ночного потоотделения).

Саркоидоз имеет непредсказуемое течение и характеризуется или прогрессирующим хроническим течением, или периодами активизации процесса и ремиссий, иногда длительных, которые могут быть спонтанными либо наблюдаться на фоне стероидной терапии. 65-70% пациентов, страдающих саркоидозом, излечиваются полностью, либо у них остаются минимальные проявления заболевания. 20% больных имеют постоянные нарушения функции легких или органов зрения.

Остальные 10-15% пациентов умирают от прогрессирующего фиброза легких (в большинстве случаев), сердечной недостаточности или нарушений центральной нервной системы.

- Рекомендуем ознакомиться со следующей статьей "Механизмы развития (патогенез) пневмонита гиперчувствительности"

Оглавление темы "Патогенез заболеваний легких":
  1. Механизмы развития (патогенез) идиопатического фиброза легких
  2. Механизмы развития (патогенез) неспецифической интерстициальной пневмонии (НИП)
  3. Механизмы развития (патогенез) криптогенной организующейся пневмонии
  4. Механизмы развития (патогенез) пневмокониоза
  5. Механизмы развития (патогенез) антракоза
  6. Механизмы развития (патогенез) силикоза
  7. Механизмы развития (патогенез) асбестоза
  8. Механизмы развития (патогенез) лекарственных и лучевых болезней легких
  9. Механизмы развития (патогенез) саркоидоза
  10. Механизмы развития (патогенез) пневмонита гиперчувствительности

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: