Механизмы развития (патофизиология) реперфузии инфаркта миокарда

Механизмы развития (патофизиология) реперфузии инфаркта миокарда

Далее рассмотрены вмешательства, направленные на ограничение размеров инфаркта за счет сохранения миокарда, еще не подвергшегося некротическим изменениям.

Наиболее эффективный способ сохранения миокарда, пострадавшего в результате инфаркта, — как можно более раннее восстановление коронарного кровотока. Этот процесс называют реперфузией. В большинстве случаев она может вызвать нежелательные осложнения, включая аритмию, кровоизлияния с полосами пересокращения кардиомиоцитов, необратимое повреждение клеток, накладывающееся на первоначальное ишемическое поражение (реперфузионное повреждение), микрососудистые повреждения и длительную постишемическую дисфункцию (станнит, или «оглушенный» миокард).

В попытке растворить, механически разрушить или обойти область повреждения при остром ИМ часто выполняют вмешательство на коронарных сосудах (например, тромболизис, ангиопластику, стентирование или коронарное шунтирование). Цель этих вмешательств — восстановить кровоток в зоне риска развития инфаркта и сохранить ишемизированный (но еще не некротизированный) миокард. Поскольку миокард после инфаркта продолжает терять свою жизнеспособность, ранняя реперфузия может спасти кардиомиоциты и тем самым ограничить область инфаркта с последующим улучшением функции миокарда и повышением выживаемости пациентов в ближайший и отдаленный периоды.

Потенциальная польза реперфузии зависит от двух факторов:
(1) быстроты купирования коронарной обструкции (критическими являются первые 3-4 час после ее начала);
(2) степени коррекции сосудистой окклюзии и поражения, лежащего в ее основе.

Например, тромболизис может удалить тромб, окклюзировавший коронарную артерию, но не в состоянии повлиять на атеросклеротическую бляшку, инициирующую тромбообразование. Наоборот, чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика со стентированием не только устраняет тромботическую окклюзию, но в определенной степени купирует первоначальную обструкцию и нестабильность, обусловленные разрушенной бляшкой.

Коронарное шунтирование обеспечивает кровоток в обход окклюзированного сосуда.

Напомним, что тяжелая ишемия не вызывает немедленную клеточную гибель даже в наиболее пораженных областях миокарда и не все области миокарда ишемизируются в равной степени. Следовательно, после восстановления кровотока исход в разных областях может быть различным. Реперфузия миокарда в пределах 20 мин от начала ишемии может полностью предотвратить некроз.

Изменения в зоне инфаркта миокарда после реперфузии. Схематическое изображение процесса ишемического поражения миокарда и его изменения после реперфузии.
В сердце, подвергшемся кратковременной (длительностью не более 20 мин) ишемии с последующей реперфузией, некроз не развивается (обратимое повреждение), но возникает дисфункция миокарда («оглушение»).
Если коронарная окклюзия продолжается более 20 мин, область некроза со временем распространяется из субэндокардиальной зоны в субэпикардиальную.
Реперфузия в пределах 3-6 час от начала ишемии спасает ишемизированную, но жизнеспособную ткань.
В этой области также может наблюдаться «оглушение» миокарда.
Реперфузия спустя более 6 час значимо не уменьшает размер инфаркта миокарда.

В более поздние сроки реперфузия уже не в состоянии предотвратить некроз, однако способна спасти хотя бы некоторые кардиомиоциты.

Типичная картина миокарда после реперфузии представлена на рисунке ниже. В области инфаркта обычно присутствует кровоизлияние, т.к. при ишемии сосудистая стенка повреждается и во время восстановления кровотока кровь выходит из сосудов. Микроскопическое исследование показывает, что кардиомиоциты, необратимо поврежденные к моменту реперфузии, часто содержат полосы пересокращения, представляющие собой интенсивно эозинофильные внутриклеточные узкие полоски, состоящие из тесно прилегающих друг к другу саркомеров.

Полосы пересокращения возникают вследствие усиленного сокращения миофибрилл, когда перфузия восстанавливается. В это время содержимое погибших клеток с поврежденной плазматической мембраной подвергается воздействию высокой концентрации ионов кальция, присутствующих в плазме. Таким образом, реперфузия не только спасает обратимо поврежденные клетки, но также изменяет морфологию необратимо поврежденных клеток.

Реперфузия также может оказывать неблагоприятное влияние на ишемизированный миокард (реперфузионное повреждение). Реперфузионное повреждение может быть опосредовано окислительным стрессом, избытком кальция и воспалением, которое обычно возникает во время реперфузии. Индуцированные реперфузией микрососудистые повреждения вызывают не только геморрагию, но и набухание эндотелия, которое приводит к окклюзии капилляров и способно ограничить реперфузию миокарда, находящегося в критическом состоянии (этот феномен называют невосстановлением кровотока, no-reflow).

В течение нескольких дней или недель в кардиомиоцитах, повреждение которых было предотвращено реперфузией, можно наблюдать биохимические изменения. Предполагают, что они лежат в основе феномена «оглушения» миокарда — состояния обратимой сердечной недостаточности, которое обычно проходит спустя несколько дней после реперфузии. Реперфузия часто индуцирует аритмии.

Миокард, подвергшийся хронической сублетальной ишемии, может впасть в состояние гибернации, характеризующееся снижением функции и метаболизма. Функцию гибернированного миокарда можно восстановить с помощью реваскуляризации (например, выполнив коронарное шунтирование, ангиопластику или установив стент). Как это ни парадоксально, но повторная кратковременная тяжелая ишемия способна защитить миокард от инфаркта (феномен, известный как прекондиционирование, его механизмы еще не установлены).

а - Макроскопическая картина миокарда после реперфузии.
Обширный острый инфаркт передней стенки левого желудочка с геморрагией у пациента с тромбозом передней нисходящей артерии.
Для лечения применяли фибринолитический агент стрептокиназу (срез сердца окрашен хлоридом трифенилтетразолия). Ориентация препарата: задняя стенка сердца вверху. б - микроскопическая картина миокарда после реперфузии. Некроз миокарда с геморрагией и полосами пересокращения, которые видны как темные полоски, пересекающие некоторые миофибриллы (стрелка).
Это характерная картина миокарда, подвергшегося выраженной ишемии, после реперфузии. Реперфузия при инфаркте миокарда

Влияние реперфузии на жизнеспособность и функции миокарда.
После коронарной окклюзии сократительная функция утрачивается в течение 2 мин, а жизнеспособность начинает снижаться через 20 мин.
(А) Если перфузия не восстанавливается, то почти все кардиомиоциты в пораженной зоне погибнут.
(Б) В случае восстановления кровотока некроз в той или иной степени предотвращается, миокард не погибает и по крайней мере частично его функции восстанавливаются.
Нем раньше происходит реперфузия, тем больше кардиомиоцитов останутся сохранными.
Процесс реперфузии способен индуцировать определенные осложнения (реперфузионное повреждение),
и восстановление функции спасенного миокарда задерживается на несколько часов или суток (постишемическая дисфункция миокарда). Маркеры инфаркта миокарда

Высвобождение белков из некротизированных кардиомиоцитов при инфаркте миокарда.
Некоторые из этих белков, например тропонины I, С или Т и MB-фракция креатинкиназы (КК-МВ), служат диагностическими биомаркерами.
* Совокупность верхних референсных значений.

Видео этиология, патогенез инфаркта миокарда

- Рекомендуем ознакомиться со следующей статьей "Клиника и маркеры инфаркта миокарда"

Оглавление темы "Патогенез ишемической болезни сердца":