Термин нейробластическая опухоль объединяет группу неоплазий симпатических ганглиев и мозгового вещества надпочечников. Эти опухоли происходят из примордиальных клеток нервного валика, заполняющих эти области. Как семейство нейробластические опухоли имеют определенные особенности, включающие спонтанную или вызванную лечением дифференцировку примитивных нейробластов в зрелые, спонтанную регрессию и широкий диапазон клинических проявлений и прогнозов, которые часто отражают степень гистологической дифференцировки. Нейробластома — один из наиболее важных представителей этого семейства.

В большинстве случаев это экстра-краниальная солидная опухоль, наиболее часто встречающаяся у детей. Частота составляет 1 случай на 7 тыс. новорожденных (в США ежегодно регистрируют 700 случаев). Средний возраст, в котором диагностируют заболевание, — 18 мес; 40% случаев выявляют в грудном возрасте. Большинство нейробластом появляются спорадически, но 1-2% носят семейный характер. В таком случае новообразования могут развиваться в обоих надпочечниках или иметь множественные первичные автономные очаги. Конституциональная мутация в гене киназы анапластической лимфомы (ALK) часто является главной причиной наследственной предрасположенности к нейробластоме.

В субпопуляции спорадических нейробластом также обнаруживают соматические доминантно-негативные мутации гена ALK. Предположительно для лечения опухоли, развившейся в результате мутации ALK в соматическом или конституциональном варианте, будут эффективны препараты, воздействующие на активность этой киназы.

Несмотря на заметные успехи в терапии этого заболевания, прогноз пятилетней выживаемости остается на уровне 40%. Как будет описано далее, на прогноз оказывают значительное влияние возраст и стадия и в целом дети моложе 18 мес имеют значительно лучший прогноз, чем пациенты более старшего возраста (при одинаковой тяжести заболевания).

Морфология. В детском возрасте 40% всех нейробластом развиваются в мозговом веществе надпочечников, другие могут возникнуть в любом месте по ходу симпатических волокон, с наиболее частой локализацией в паравертебральной области брюшной полости (25%) и заднем средостении (15%). Опухоли могут появиться в различных местах, таких как таз, шея, головной мозг (церебральная нейробластома).

При макроскопическом исследовании нейробластома имеет разные размеры: от крошечных узлов (опухоль in situ) до больших образований массой более 1 кг. Нейробластомы in situ наблюдаются в 40 раз чаще, чем крупные опухоли. Большинство таких «молчащих» неоплазий спонтанно регрессируют, оставляя после себя только очаг фиброза или кальцификат, которые можно обнаружить у взрослого. Часть нейробластом четко отграничены фиброзной псевдокапсулой, однако другие могут инфильтрировать и глубоко врастать в такие прилежащие структуры, как почки, почечная вена и полая вена, а также окутывать аорту.

На разрезе эти опухоли представляют собой мягкую серую ткань. В больших опухолях обнаруживаются очаги некроза, кистозные полости и кровоизлияния. Иногда можно даже прощупать внутриопухолевые кальцификаты.

Гистологически классические нейробластомы представлены мелкими незрелыми клетками с темными ядрами, небольшим количеством цитоплазмы и плохо очерченными границами; клетки формируют плотные пласты. Такие опухоли трудно отличить от других опухолей из мелких круглых клеток. Нередко визуализируются митотическая активность, фрагментация ядер (кариорексис) и плеоморфизм. Между клетками располагаются слабо эозинофильные фибриллярные элементы (нейропиль), соответствующие нервным отросткам примитивных нейробластов.

В типичных случаях можно увидеть псевдорозетки Гомера-Райта, в которых опухолевые клетки сгруппированы концентрически вокруг центрального пространства, заполненного нейропилем. Другими полезными методами являются иммуногистохимическое определение нейрон-специфической энолазы и выявление мелких мембраносвязанных цитоплазматических секреторных гранул, содержащих катехоламин. В некоторых неоплазиях обнаруживаются признаки созревания, спонтанного или индуцированного лечением. Более крупные клетки с обильной цитоплазмой, большим везикулярным ядрышком и выделяющимся ядром (ганглионарные клетки на разных стадиях созревания) могут чередоваться с эмбриональными нейробластами. Такие опухоли называют ганглионейробластомой. Для более дифференцированных опухолей характерно отсутствие нейробластов и множество крупных клеток, напоминающих зрелые ганглионарные клетки; такие опухоли называют ганглионевромами.

Превращение нейробластов в ганглионарные клетки обычно сопровождается появлением шванновских клеток. Наличие стромы шванномы, состоящей из организованных пучков отростков зрелых шванновских клеток и фибробластов, — необходимое условие для гистологической диагностики ганглионейробластомы и ганглионевромы; наличие ганглионарных клеток само по себе не может служить критерием зрелости. Происхождение шванновских клеток в нейробластоме остается спорным вопросом; некоторые исследователи полагают, что они представляют собой реактивную популяцию предсуществующих клеток, привлеченную опухолевыми клетками. Однако исследования методом микродиссекции выявили, что шванновские клетки имеют такие же генетические изменения, как и опухолевые клетки нейробластомы, что говорит об опухолевом происхождении первых. Независимо от гистогенеза выявление шванновских клеток связано с благоприятным прогнозом.

Метастазы появляются рано и широко распространяются. Помимо местного инфильтративного распространения и лимфогенного метастазирования отмечается тенденция гематогенного метастазирования, при этом поражаются печень, легкие, костный мозг и кости.

Приведем международную систему стадирования нейробластомы, наиболее широко используемую в разных странах:

• стадия 1: локализованная опухоль, которую возможно удалить полностью, с микроскопическими признаками резидуальной болезни или без них; подтвержденное отсутствие поражения и спаянности лимфоузлов с той же стороны (спаянные с опухолью лимфатические узлы вовлекаются в опухолевый процесс);

• стадия 2А: локализованная опухоль, которую невозможно удалить полностью; отсутствие поражения и спаянности лимфоузлов с той же стороны, подтвержденное микроскопическим исследованием;

• стадия 2В: локализованная опухоль с возможностью полного или частичного удаления; микроскопически установлено поражение лимфоузлов с той же стороны и увеличение контралатеральных лимфоузлов без их поражения опухолевым процессом;

• стадия 3: нерезектабельная односторонняя опухоль, распространяющаяся на противоположную сторону с поражением регионарных лимфатических узлов или без поражения; локализованная односторонняя опухоль с поражением контралатеральных лимфатических узлов;

• стадия 4: любая первичная опухоль с метастазами в отдаленные лимфатические узлы, кости, костный мозг, печень, кожу и/или другие органы (кроме тех, которые относятся к стадии 4S);

• стадия 4S (S — специальная): локализованная первичная опухоль (стадии 1, 2А и 2В) с метастазами в кожу, печень и/или костный мозг; стадия 4S определяется только у детей до 1 года.

К сожалению, у большинства детей (60-80%) на момент постановки диагноза опухолевый процесс имеет стадию 3 или 4 и только у 20-40% — стадию 1, 2А, 2В или 4S. Верное стадирование имеет наибольшее значение для прогноза.

- Рекомендуем ознакомиться со следующей статьей "Клиника и прогноз нейробластомы у ребенка"

1. Причины и факторы риска синдрома внезапной детской смерти (СВДС)
2. Морфология и механизмы развития синдрома внезапной детской смерти (СВДС)
3. Виды доброкачественных опухолей у детей
4. Виды злокачественных опухолей у детей
5. Причины, морфология и стадии нейробластомы
6. Клиника и прогноз нейробластомы у ребенка
7. Морфология и механизмы развития опухоли Вильмса
8. Клиника и прогноз опухоли Вильмса у ребенка